矿山企业信息

企业名称*

组织机构代码

地址*

○省（自治区、直辖市）○市○县

邮政编码

工商注册号

登记机关

登记日期

年 月 日

经济类型*

法定代表人*

办公室电话*

-

移动电话*

安全负责人*

办公室电话*

-

移动电话*

所属生产系统信息

矿山名称*

地址*

○省（自治区、直辖市）○市○县

邮政编码

中心地理坐标*

北纬

° ′

东经

° ′

矿区面积*

km²

设计服务年限*

年

主要负责人*

办公室电话*

-

移动电话*

安全负责人*

办公室电话*

-

移动电话*

矿山在职总人数*

人

矿领导

数量

人

其中，矿山工程相关专业人员数量

人

专职安全管理人员

数量*

人

其中，矿山工程相关专业人员数量

人

注册安全工程师*

矿领导

人

安全管理人员

人

其他人员

人

特种作业人员数量*

人

普通员工

总人数

人

其中，工程技术人员数量

人

学历

本科及以上人员数量

人

大专学历人员数量

人

高中（职高）学历人员数量

人

初中及以下学历人员数量

人

外包工程

外包队伍数量

家

外包队伍人数

人

外包队伍安全管理人员数量

人

外包队伍注册安全工程师数量

人

矿山企业信息

企业名称*

组织机构代码

地址*

○省（自治区、直辖市）○市○县

邮政编码

工商注册号

登记机关

登记日期

年 月 日

经济类型*

法定代表人*

办公室电话*

-

移动电话*

安全负责人*

办公室电话*

-

移动电话*

所属生产系统信息

矿山名称*

地址*

○省（自治区、直辖市）○市○县

邮政编码

中心地理坐标*

北纬

° ′

东经

° ′

矿区面积*

km²

设计服务年限*

年

主要负责人*

办公室电话*

-

移动电话*

安全负责人*

办公室电话*

-

移动电话*

矿山在职总人数*

人

矿领导

数量

人

其中，矿山工程相关专业人员数量

人

专职安全管理人员

数量*

人

其中，矿山工程相关专业人员数量

人

注册安全工程师*

矿领导

人

安全管理人员

人

其他人员

人

特种作业人员数量*

人

普通员工

总人数

人

其中，工程技术人员数量

人

学历

本科及以上人员数量

人

大专学历人员数量

人

高中（职高）学历人员数量

人

初中及以下学历人员数量

人

外包工程

外包队伍数量

家

外包队伍人数

人

外包队伍安全管理人员数量

人

外包队伍注册安全工程师数量

人

所属行业/所采主要矿种*

所属行业

所采主要矿种

黑色金属矿采选

□铁□锰□铬□其他

○有色金属矿采选

○常用有色金属矿采选

□铜□铅□锌□镍□钴□锡□锑□镁□铝

□其他常用有色金属矿采选

□汞□铋□镉□钛□钾□钠□钙□钡□其他

○贵金属矿采选

□金□银

□铂族金属

□钌□铑□钯□锇□铱□铂

○稀有和稀土金属矿采选

□钨□钼

□稀土金属矿采选

□镧系金属

□与镧系金属性质相近的金属

□放射性金属矿采选

□铀□钍□其他

□其他稀有金属矿采选

□稀有金属矿

□铌□钽□铍□锂□锆□铯□锶□铷□其他

□稀散元素矿

□钪□锗□镓□铟□铊□铪□铼□镉□硒□碲□其他

□其他稀有金属矿

○非金属矿采选

○土砂石开采

□石灰石、石膏开采

□石灰石□石膏□石灰石助熔剂

□建筑装饰用石材

□大理石□花岗石□建筑用石材、石料

□耐火土石

□耐火粘土□***石□铁铝钒土矿□硅石□萤石

□粘土及其他土砂石

□粘土□高岭土□膨润土□硅藻土、菱苦土□片石、料石□石渣、河卵石、砾石、石米、石粉、砂、河砂□其他

○化学矿开采

□硫铁矿□硫磺矿□磷矿□光卤石□天然碱□钾盐□蛇纹石□硼矿□芒硝□重晶石□明矾石□砷矿□其他

○采盐

□岩盐□湖盐

○石棉及其他非金属矿采选

□石棉、云母矿采选

□石棉□云母

□石墨、滑石采选

□石墨□滑石

□宝石、玉石开采

□宝石□玉石□彩石

□其他非金属矿采选

□天然水晶□金刚石□冰洲石□长石□叶蜡石□浮石□沸石□珍珠岩□沥青□其他

○其他采矿业

安全预评价单位

安全预评价单位资质

○甲级○乙级

安全设施设计单位*

安全设施设计单位资质

○甲级○乙级○丙级

安全设施设计审查批复单位*

安全设施设计审批复时间 *

年 月 日

施工单位名称

施工单位资质等级

○特级○一级○二级○三级

工程监理单位名称

工程监理单位资质等级

○综合资质○甲级○乙级○丙级

安全验收评价单位*

安全验收评价单位资质

○甲级○乙级

安全设施竣工验收时间*

年 月 日

建设总投资

万元

安全设施投入

万元

上一年度安全生产费用提取额

万元

上一年度安全生产费用使用额

万元

采矿许可证证书编号*

发证机关

有效期限*

年 月 日至 年 月 日

安全生产许可证编号*

发证机关*

有效期限*

年 月 日至 年 月 日

标准化等级*

一级○ 二级○ 三级○ 其他○

取证日期*

年 月 日

矿产资源储量

矿石量

○万吨○千立方米

金属量（矿物量、化合物量）

○吨○千克

矿山设计生产规模

设计生产矿石量 *

○万吨/年○千立方米/年

设计生产金属量

○吨/年○千克/年

上一年产量

矿石量

○万吨/年○千立方米/年

金属量

○吨/年○千克/年

开采工艺*

采剥方法

按工作线的布置形式

○纵向采剥方法○横向采剥方法○扇形采剥方法○环形采剥方法

按工作台阶开采方式

○陡帮开采○缓帮开采

采场境界

采场顶部标高

m

采场底部标高

m

封闭圈标高

m

开采深度

设计开采深度

m

现状开采深度

m

设计封闭圈以下开采深度

m

现状封闭圈以下开采深度

m

采场结构参数

○台阶开采

台阶高度

开采台阶高度

m

并段台阶高度

m

边（帮）坡角

最终边坡角

°

工作帮坡角

°

台阶坡面角

生产台阶坡面角

°

最终台阶坡面角

°

平台宽度

最小工作平台宽度

m

运输平台宽度

m

清扫平台宽度

m

安全平台宽度

m

开采工艺*

采场结构参数

○分层开采

分层

分层高度

m

最大开采高度

m

分层数

个

边坡角

最终边坡角

°

平台宽度

凿岩平台宽度

m

底部装运平台宽度

m

开拓运输*

（仅需选择公路、铁路或联合开拓运输方式，各开拓运输方式下的所有参数均为选填项）

○公路开拓运输

道路参数

宽度

m

坡度

°

最小曲线半径

m

路挡高度

m

运输道路等级

○一级○二级○三级○其他

运输设备

汽车

按载重划分

类（按此数量填写每类汽车的信息）

载重

t

数量

辆

是否取得矿用产品安全标志

○是○否

○铁路开拓运输

机车

类型

○电机车○内燃机车

按牵引质量划分

类（按此数量填写每类机车的信息）

牵引质量

t

数量

辆

是否取得矿用产品安全标志

○是○否

轨道

○标准轨1435mm

轨道长度

m

○窄轨

○600mm○762mm○900mm

轨道长度

m

列车

节数

节

○联合开拓运输

类型

○公路-铁路联合开拓运输○公路（铁路）-破碎站-带式运输机联合开拓运输○公路（铁路）-平硐溜井联合开拓运输○公路（铁路）-箕斗联合开拓运输

□破碎站

类型

○移动式破碎站○半固定式破碎站○固定式破碎站

破碎机

分类

颚式破碎机○旋回破碎机○反击式破碎机○锤式破碎机○其他

处理能力

m³/h

□带式输送机

输送带

按带宽划分

类（按此数量填写每套输送带的信息）

带宽

mm

长度

m

是否取得矿用产品安全标志

○是○否

□平硐

长度

m

断面尺寸

m × m

□溜井

长度

m

断面尺寸

m × m

□箕斗井

井筒

井口标高

m

井底标高

m

断面尺寸

m

箕斗

类型

○底卸式○翻转式○侧卸式○其他

斗箱容积

m³

是否取得矿用产品安全标志

是○否○

穿 孔

设备类型

设备型号

孔径（mm）

钻孔深度（m）

数量（台）

○牙轮钻机

○潜孔钻机

○旋转钻机

○凿岩机

○钻车

○其他

爆 破

爆破方法

○浅孔○中深孔○硐室○其他

单次最大爆破药量

t

靠帮爆破

○预裂爆破○松动爆破○其他

爆破作业队伍类型

○营业性○非营业性

是否采用装药台车

○是○否

铲 装*

（仅需选择挖掘机、装载机、铲运机，其余参数均为选填项）

□挖掘机

类型

铲斗容积（m³）

最大挖掘高度（m）

数量（台）

是否取得矿用产品安全标志

○电铲

○是○否

○液压挖掘机

○是○否

○斗轮挖掘机

○是○否

○索斗挖掘机

○是○否

□装载机

类型

斗容（m³）

载重（t）

数量（台）

是否取得矿用产品安全标志

○是○否

○是○否

○是○否

□铲运机

类型

铲斗容积（m³）

数量（台）

是否取得矿用产品安全标志

○是○否

○是○否

○是○否

二次破碎*

○机械二次破碎○其他方式

通风系统

通风方式*

○自然通风

○机械通风（子目录参数均为选填项）

功率（kW）

数量（台）

是否取得矿用产品安全标志

○是○否

○是○否

○是○否

排水系统*

水文地质条件

○复杂○中等○简单

日最大涌水量

m³

日最大排水量

m³

排水方式

○自流排水

○机械排水

分类

○采场底部集中排水○场分段接力排水○地下井巷排水

水泵

数量

台

是否取得矿用产品安全标志：○是○否

排水管路

套

采场工程地质条件*

○复杂○中等○简单

是否建立边坡稳定性监测系统*

○是○否

是否（尚在）使用下列已经淘汰的设备及工艺名称*

□火雷管、导火索□油断路器□扩壶爆破□掏底崩落、掏挖开采、不分层的“一面墙”开采□使用爆破方式对大块矿岩进行二次破碎□无稳压装置的中深孔凿岩设备□集中铲装作业时人工装卸矿岩□未安装捕尘装置的干式凿岩作业

是否已经使用了下列先进适用技术或设备设施*

□高陡边坡安全监测系统□边坡雷达（S-SAR）□非电起爆

应急预案是否备案

○是○否

单班最多作业人数*

人

排土场信息

排土场数量*

个（按此数量填写每个排土场的信息）

排土场名称*

设计服务年限*

年

排土场是否关闭*

○是○否

关闭时间

年 月 日

是否复垦

是○ 否○

是否有正规设计*

○是○否

设计单位*

排土场分类*

按设置地点分类

○内部排土场○外部排土场

按地形划分

○山坡排土场○山沟排土场○平地排土场

按台阶划分

○单台阶排土场○多台阶排土场

按时间划分

○临时性排土场○永久性排土场

排土工艺*

（公路、铁路、胶带运输排土方式子目录参数均为选填项）

○公路运输排土

○汽车直排○汽车-推土机○汽车-铲运机

○铁路运输排土

□人工□电铲□推土机□前装机□索斗铲□其他

○胶带运输排土

○推土机

○水力排土

○联合排土

堆置顺序*

○单台阶排土○覆盖式多台阶排土○压坡脚式组合台阶排土

堆置要素*

总容量

万m³

现状排土总容量

万m³

总堆置高度

m

现状堆置高度

m

总占地面积

m²

现状占地面积

m²

台阶

设计数量

个

数量（现状）

个

设计高度

m

高度（现状）

m

平台

最小工作平台宽度

m

安全平台宽度

m

边坡角

总边坡角

°

台阶边坡角

°

岩土自然安息角

°

汇水面积*

m²

防排洪构筑物*

○截洪沟○挡土墙

排洪设施设计频率*

○1/25○ 1/15○其他

安全车挡

车挡高度与轮胎直径之比

顶部宽度与轮胎直径之比

底部宽度与轮胎直径之比

最终坡底线与保护对象间的距离*

m

是否有地质勘探报告*

○是○否

地基是否处理*

○是○否

安全监测*

□人工观测□在线监测

排土场安全度*

○危险级○病级○正常级

填写人（企业）*

填报日期*

年 月 日

填表人电话*

填表人电子邮箱（Email）*

核对人（县安监局）*

核对日期*

年 月 日

核对人电话*

核对人电子邮箱（Email）*

矿山企业（管理责任单位）信息

名　称*

组织机构代码

地　址*

○省（自治区、直辖市）○市○县 　

邮政编码

工商注册号

登记机关

登记日期

年 　月 日

经济类型*

法定代表人*

办公室电话*

- 　 　

移动电话*

安全负责人*

办公室电话*

　- 　 　

移动电话*

尾矿库信息

尾矿库名称*

是否为无主库*

○是 　○否

地　　址*

○省（自治区、直辖市） ○市 ○县

地理坐标*

北　纬

° 　　′

东　经

°　 　′

主要负责人*

办公室电话*

-

移动电话*

安全负责人*

办公室电话*

-

移动电话*

运行状况*

○在用　○停用　○废弃　○已闭库　○闭库后再利用

所 属 行 业*

○有色　

○黄金　○其他

○黑色　

○铁　○锰　○铬

○化工

○磷　○其他

○建材

○其他 　

是否属于中央

资金支持项目

○是

○否

中央资金

支持金额

　 万元

中央资金下拨时间

　 年 　月　 日

中央资金项目类别

○国家发展改革委2013年前支持的无主尾矿库隐患综合治理项目　

○国家发展改革委2013、2014年支持的无主尾矿库隐患综合治理项目

○财政部支持的100座中央下放地方政策性关闭破产有色金属矿山企业尾矿库闭库治理项目　

是否已经竣工验收

○是 ○否

治理项目已完成

大概比例

％

（计划）竣工验收时间

　 年 　 月 　 日

是否从属于矿山工程*

　○是 ○否

矿山工程名称*

是否属于重大危险源

○是 ○否

尾矿库在职总人数*

人

负责人

数量

人

其中，尾矿库相关专业人员数量

人

专职安全管理人员

数量*

人

其中，尾矿库相关专业人员数量

人

注册安全工程师人员数量*

人

特种作业人员数量*

　 人

普通工人

总人数

人

其中，工程技术人员数量

人

学　历

本科及以上人员数量

人

大专学历人员数量

人

高中（职高）学历人员数量

人

初中及以下学历人员数量

人

工程勘察单位*

工程勘察单位资质等级*

○综合资质○甲级○乙级○丙级

安全预评价单位*

安全预评价单位资质等级*

○甲级○乙级

安全设施设计单位*

安全设施设计单位资质等级*

○甲级○乙级○丙级

安全设施设计审查批复单位*

安全设施设计审批复时间*

年 　 月 　日

施工单位名称*

施工单位资质等级*

○特级○一级○二级○三级

工程监理单位名称*

工程监理单位资质等级*

○综合资质○甲级○乙级○丙级

安全验收评价单位*

安全验收评价单位资质等级*

○甲级○乙级

安全设施竣工验收时间*

　 年 　　 月 　　日

建设总投资

万元

安全设施投入

万元

上一年度安全生产费用提取额

万元

上一年度安全生产

费用使用额

万元

安全生产许可证编号*

发证机关*

有效期*

年 月 日　至 年 月 日

标准化等级*

○一级 ○二级 ○三级 ○其他

取证日期*

年　 月 日

是否安装在

线监测系统*

○是 ○否

在线监测各项目

是否均运行正常*

○是 ○否

人工监测项目

□库水位　□滩顶标高　□干滩长度　□干滩坡度　□浸润线埋深　□坝体外坡比　□坝体表面位移　□降雨量　□渗透水量　□渗透水质　□泄洪口标高

在线监测项目

□库水位　□滩顶标高　□干滩长度　□干滩坡度　□浸润线埋深　□坝体表面位移　□坝体内部位移　□降雨量　□渗透水压力　□渗透水量　□泄洪口标高

环境影响评价单位

环评审批时间

年 　 月 　日

尾矿库型式*

○山谷型 ○傍山型 ○平地型 ○截河型 ○其他　　　

设计总库容*

万立方米

设计总坝高*

米

尾矿库等别*

○一等 ○二等 ○三等 ○四等 ○五等 ○不明

年最大24小时降雨量均值*

　　　　　　　毫米

库底坡度

　　　　　　　％

库长

　　　　　　米

设防地震烈度*

　　　　　　　度

投入使用日期*

年 　 月 　日

设计服务年限*

　年

已服务年限*

年

初期坝类型*

○透水坝 　○不透水坝

初期坝坝型*

○均质土坝 ○堆石坝 ○土石坝　○其他　　　

初期坝坝高*

　 米

初期坝坝顶宽度

米

初期坝坝长

米

初期坝坡比*

上游 1：

下游 1：

坝基地质情况*

（“覆盖层”下的参数为选填项）

○微风化或中风化基岩

○强风化基岩

○覆盖层

□漂石层　米　　□废石土层　米　　□粘土层　米

□其他　米　

○其他　　　

尾矿堆存方式*

○湿式堆存 ○干式堆存 ○膏体堆存 ○其他　　　

湿式尾矿筑坝方式*

○上游式 ○中线式 ○下游式 ○一次建坝（当地材料）○其他　　　

湿式放矿位置*

○坝前放矿 ○库尾放矿 ○周边放矿 ○其他　　　

上游式尾矿堆筑方法*

○冲积法 ○渠槽法　○池填法　○旋流器法 ○模袋法　○其他　　　

干式堆存方式*

○库前 ○库尾 ○库中 ○周边　○其他　　　

干式堆存入库尾矿含水率*

　　　　　　％

排洪设施型式*

□井管 　□井洞 　□槽管 　□槽洞　 □溢洪道　 □截洪坝 　□其他　　　

排洪设施泄流量*

立方米/秒

库外排洪型式*

○拦洪坝、洞　○拦洪坝、井、洞 ○拦洪坝、井、管

○拦洪坝、溢洪道 ○其他　　　

是否采用尾矿充填技术

○是 　○否　

设计年排尾量*

万吨

设计堆积坝高*

米

设计坝体年上升速度

第1年　　　米，第2年 　米，其余年均值 　　米/年

设计子坝高度*

　　　　　米

设计子坝坝顶宽度

米

防洪标准分期（使用期）

共　　期（填报时按此数增加“各使用期防洪标准”行数）

各使用期防洪标准

□标高 米至 米， 年一遇

尾 矿 粒 度*

－200目 %

尾矿平均粒度

　 毫米

设计堆积坝外坡比*

　1：

尾 矿 比 重

堆积干容重*

　吨/立方米

汇 水 面 积*

　 平方公里

上一次安全现状评价单位*

安全评价单位资质等级*

○甲级 ○乙级

评 价 日 期*

年 　 月 　日

上一年尾矿入库量*

　　万吨

上一年坝体实际上升速度*

　米/年

已堆积子坝数

　　　　　　级

目前堆积坝高度*

　 米

目前主坝长

米

现状全库容*

　　　　　　立方米

现状尾矿堆积坝外坡比*

　　1：

现状最小干滩长度*

　 米

现状滩顶标高与库内水位差

米

沉积干滩平均坡度

设计排矿浓度*

　　　 ％

实际排矿浓度*

％

控制浸润线埋深*

米

实际浸润线最小埋深*

　　　　　　　米

现阶段坝高所对应的设计调洪高度

　　　　　　　米

泄洪口到坝顶的高差

　　　　　　 米

已闭库尾矿库的最高洪水位

米

排洪设施完好程度*

○好 ○一般 　○差 ○严重损坏

尾矿库现状安全度*

　 ○危库 ○险库 ○病库 ○正常库

确定为危、险、病库的主要依据*

是否为“头顶库”*

○是 　○否

下游1公里内居民人数*

　　　　　人

下游1公里内建筑物数量*

　　　　　座

下游1公里内重要设施情况（如学校、厂矿、道路、铁路、桥梁情况等）*

是否为“三边库”*

○是 　○否

下游1公里内江、河、湖、水库以及居民水源地情况

库区有无违章建筑*

○有 ○无

库区有无采矿现象*

　 ○有 ○无

库区有无爆破现象*

○有 ○无

应急预案是否备案*

○是 　 ○否

闭库工程安全现状评价单位*

闭库工程安全现状评价单位资质等级*

○甲级　 ○乙级

闭库工程安全设施设计单位*

闭库工程安全设施设计单位资质*

○甲级　○乙级　○丙级

闭库工程安全设施设计审查批复单位*

闭库工程安全设施设计审批复时间*

年 月 日

闭库工程施工单位名称*

闭库工程施工单位资质等级*

○特级○一级○二级○三级

闭库工程监理单位名称*

闭库工程监理单位资质等级*

○综合资质○甲级○乙级○丙级

闭库工程安全验收评价单位*

闭库工程安全验收评价单位资质等级*

○甲级 ○乙级

闭库工程安全设施验收时间*

　 年 　 月 　 日

是否已经复垦*

○是 　 ○否

闭库尾矿库尾砂再利用的用途*

□尾砂再选　□矿山充填　□建筑材料　□其他　　　　　

备　注

填写人（企业）*

填报日期*

年 月 日

填表人电话*

填表人电子邮箱（Email）*

核对人（县安监局）*

核对日期*

年 月 日

核对人电话*

核对人电子邮箱（Email）*