林市人民政府关于同意桂林恭城桂林海中环保科技有限责任公司“9·5”一般火灾事故调查结案的批复

市政函〔2024〕49号

市应急管理局:

　　《桂林市应急管理局关于桂林恭城桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般火灾事故调查结案的请示》(市应急管报〔2024〕22 号) 收悉，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号) 有关规定，现就该事故调查情况批复如下:

　　一、同意事故调查组对事故原因、责任、性质的分析和认定，准予结案。

　　二、同意事故调查组对事故有关责任人员和责任单位的处理建议。

　　三、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。请各有关单位认真吸取事故教训，按照事故调查组提出的事故预防和整改措施开展下一步工作，防范遏制此类事故再次发生。

　　附件：桂林恭城桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般火灾事故调查报告

桂林市人民政府

2024年11月11日

附件：

桂林恭城桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般火灾事故调查报告

　　2024 年 9 月 5 日 10 时 3 分左右，桂林海中环保科技有限责任公司在对主厂房 4 号料坑口气体检测仪检修移位切割作业过程中，产生的高温铁尘颗粒掉落在下方 (4 号料坑) 遇可燃混合气体引发爆燃，火焰瞬间由坑内油水积液液面向四周蔓延，并迅速充满主厂房引起火灾，造成气体检测仪检修移位切割作业的 2 名工人死亡的一般火灾事故。

　　事故发生后，市委、市政府高度重视，副市长孙环志作出指示：请恭城处理好善后工作，查清原因，并请市工业和信息化局在全市范围内对安全生产工作进行部署和安排，确保企业安全生产。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号) 等有关法律法规，经市政府同意，决定提级成立桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般生产安全事故调查组 (以下简称“事故调查组")。事故调查组由市委常委、常务副市长蒋春华任组长，市应急管理局局长陈建国任常务副组长，恭城瑶族自治县委常委、副县长蒋尽球、市应急管理局三级调研员秦天清、市消防救援支队副支队长唐锋任副组长，市应急管理局、市公安局、市生态环境局、市总工会、恭城瑶族自治县人民政府等单位派员组成，并邀请市检察院参与事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题提出了防范和整改措施，形成了事故调查报告。

　　一、事故企业基本情况

　　(一) 事故企业情况

　　桂林海中环保科技有限责任公司 (原名：桂林金圆环保股份有限公司),成立于 2017 年 7 月 24 日，统一社会信用代码:914503××××××××××××,公司注册地址：恭城县西岭镇虎尾村，法定代表人：洪××,公司营业执照经营范围：环保产品、环保工程的技术研发、技术服务、技术转让、技术咨询;环保设备、环保制剂销售;废弃物品、市政污泥、生活垃圾的处置和利用;环境建设工程设计、承包、施工、安装、运营管理。公司主要建筑包括主厂房、固废暂存库、撕碎车间、无机车间、废液车间、综合楼等。目前，公司员工为 37 人，其中生产技术处 (含化验室) 员工为 18 人，实行三班制，全天工作 24 小时;安全环保处 2 人，1 名为部门负责人，1 名为环保管理员。

　　2019 年 11 月 9 日，由安徽海中环保有限责任公司收购桂林金圆环保股份有限公司。桂林金圆环保股份有限公司于 2020 年 5 月 20 日在恭城瑶族自治县发展和改革局立项，并备案更名为桂林海中环保科技有限责任公司，分别由安徽海螺集团有限责任公司与中国建材集团各持股 50%,生产运营由安徽海螺集团有限责任公司负责，中国建材集团不参与管理经营。

　　(二)《危险废物经营许可证》审批情况

　　桂林海中环保科技有限责任公司持有自治区生态环境厅 2023 年 6 月 28 日颁发的《危险废物经营许可证》,证书编号:GXGL2023001，经营规模为 5 万吨/年，有效期 1 年。2024 年 7 月 4 日再次经自治区生态环境厅审批颁发《危险废物经营许可证》,核准经营危险废物类别及经营规模为收集、贮存和处置 HW02、HW04、HW06、HW08、HW11～13、HW17、HW18、HW21～23、HW49 共 13 大类 115 小类危险废物，经营规模为 5 万吨/年，证书编号:GXGL2024001，有效期限:2024 年 7 月 23 日—2029 年 7 月 3 日。

　　(三) 事故点建筑概况及工艺

　　事故点建筑为公司主厂房，地上建筑面积 2624.44㎡,建筑高度 24.6m，地上 4 层，2022 年 5 月 13 日取得恭城瑶族自治县住房和城乡建设局特殊建设工程消防验收意见书 (恭住建消验字〔2022〕第 0005 号)。主要用于处理固态、半固态废弃物 (主要为表面处理废物、精馏残渣和含重金属废物等废弃物)。基本工艺流程为：物料 (固态、半固态或者液态) 在预处理车间料坑通过行车抓斗进行混合搅拌预处理，均化后物料通过抓斗投喂到破碎机，经破碎后进入混合装置，将破碎的固体、半固体废弃物充分混合，在达到合适粘稠度之后，通过柱塞泵及输送管道泵送至水泥窑窑尾高温焚烧处置。

　　(四) 事故企业主要管理人员情况

　　1.洪××,男，安徽芜湖人，身份证号:342622××××××××××××,系桂林海中环保科技有限责任公司法定代表人、董事长，主要负责主持公司董事会日常工作，制定公司中长期发展战略、处理企业的重大对外关系、监督公司合法合规经营，持有危险化学品生产单位主要负责人合格证，合格证有效期:2024 年 1 月 11 日—2027 年 1 月 10 日。

　　2.张××,男，安徽芜湖人，身份证号:340203××××××××××××,系桂林海中环保科技有限责任公司总经理助理、安委会主任，公司实际负责人，持有危险化学品生产单位主要负责人合格证，合格证有效期:2024 年 5 月 25 日—2027 年 5 月 24 日。

　　3.黄××,男，广西扶绥人，身份证号:452128××××××××××××,系桂林海中环保科技有限责任公司安全环保处处长助理，主要负责安全环保处全面工作。

　　4.陈×,男，广西玉林人，身份证号:450902××××××××××××,系兴业海螺环保科技有限责任公司 (在广西玉林) 安全环保处处长助理，2024 年 7 月 26 日由海螺环保华南区域管理委员会统筹安排到桂林海中环保科技有限责任公司，主要负责安全监督、规范化管理，环保监测等，持有危险化学品生产单位安全生产管理人员合格证，合格证有效期:2022 年 11 月 21 日—2025 年 11 月 20 日。

　　二、事故发生经过及救援处置情况

　　(一) 事故发生经过

　　2024 年 9 月 5 日，桂林海中环保科技有限责任公司早会后，公司安排对主厂房 4 号料坑口气体检测仪进行检修位移。9 时许，唐××、俸××填写动火作业申请单。9 时 8 分，两人用手持气体检测仪在坑口附近开展有毒有害及可燃气体检测，确认氧气在正常范围内，未检出毒害及可燃气体，然后经廖××、黄××、陈×及张××等人员确认审批。9 点 40 分许，电工俸××对主厂房 4 号料坑的气体探头电源线拆线断电，随后唐××联系登高车操作人员屈××操作进入主厂房大厅。9 时 57 分，登高车平台伸入主厂房 4 号料坑准备进行作业。期间，黄××(现场监护人员) 作业点附近监护。10 时 3 分，唐××在登高车平台使用手持电角磨机 (电源 220V) 对气体检测仪支架进行切割作业，切割产生的高温铁尘颗粒掉落下方 (4 号料坑),大约二十多秒后，主厂房 4 号料坑登高车平台下方发生爆燃。火焰瞬间由坑内油水积液液面向四周蔓延，并迅速充满主厂房 4 号料坑，造成在登高车平台上进行切割作业的 2 名工人死亡。10 时 7 分，黄××拨打 119 火警和 120 急救电话。

　　(二) 事故救援处置情况

　　事故发生后，恭城瑶族自治县委常委、副县长蒋尽球带领县应急管理局、县公安局、县科技工信和商贸局、县卫生健康局、县消防救援大队等赶赴现场进行处置，恭城瑶族自治县西岭镇人民政府和恭城生态环境局相关人员先后赶赴现场进行处置。

　　10 时 20 分，恭城瑶族自治县消防救援大队到达现场，立即组织双干线出 3 支水枪泡沫覆盖进行明火的扑救，搜救组组织人员进行搜救，警戒组对现场进行警戒。10 时 38 分，现场明火已基本扑灭，持续对事故救援周边出水冷却防止火势复燃。同时现场指挥员派出紧急救助小组对事故现场进行勘察。10 时 57 分，在主厂房 4 号料坑发现 2 名被困人员。11 时 30 分，被困人员被转移至安全区域，恭城瑶族自治县人民医院急救中心进行抢救后宣布抢救无效死亡。

　　接报后，自治区生态环境厅、自治区应急管理厅以及市生态环境局和市应急管理局相继派人赶赴现场指导开展救援处置工作。

　　经评估，事故现场救援处置措施得当，无次生灾害、衍生事故，事故信息发布及时，善后工作有序。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　(一) 事故现场勘查情况

　　主厂房内一共有 4 个料坑，从主厂房的左侧往右侧分别为 1 号、2 号、3 号、4 号料坑，4 号料坑长 18 米、宽 6 米、深 5 米。4 号料坑存放的主要物质有冷轧废油、乳化液渣、废油漆渣、油墨废渣、污泥、废溶剂、树脂滤渣等，主要含有含硫化合物、石油类、重金属。广西生之源环境监测有限责任公司出具的《监测报告》(生之源监 (气) 字〔2024〕第 09000 号),从二氧化硫及非甲烷总烃的含量来看，参与燃烧的可燃气体有残油挥发出来的易燃 (可燃) 有机烃气体与污泥微生物分解形成的硫化氢等混合可燃气体。硫化氢爆炸极限是 4.3%～46%,分子量为 34，比空气重。爆燃会使坑内废乳化液、冷轧废油等物质发生裂解反应，生成一氧化碳和氢气，进一步加剧蔓延。

　　4 号料坑口上方竖直墙体靠南区域下部有墙皮剥落;4 号料坑口两侧下部墙皮剥落，南侧墙皮剥落较北侧严重。4 号料坑东墙下部抹灰层脱落，钢筋裸露，破坏程度下重上轻。靠坑口南墙金属支架上安装有 5 个气体监测探头，支架东侧支撑处有两个切割痕，切口距离坑口约 1.16 米。

　　(二) 死亡人员情况

　　1.唐××,男，广西恭城人，身份证号:450332××××××××××××,系桂林海中环保科技有限责任公司生产处职工，2021 年 4 月入职，持有高处作业特种作业操作证，有效期:2024 年 7 月 8 日—2030 年 7 月 7 日;持有焊接与热切割作业特种作业操作证，有效期:2023 年 3 月 8 日—2029 年 3 月 7 日。

　　2.屈××,男，湖南江华人，身份证号:432926××××××××××××,系广西建工集团第一安装有限公司职工 (该公司正在为桂林海中修缮房屋屋顶),持有剪叉车、直、曲臂式高空作业车操作证，有效期:2024 年 7 月 30 日—2025 年 7 月 30 日。

　　(三) 直接经济损失

　　事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721—1986) 的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失约 415 万元人民币。

　　四、事故原因分析和事故性质

　　(一) 事故直接原因

　　唐××安全意识淡薄，违反动火作业规程，违规高空作业和有限空间作业，在使用手持电角磨机 (电源 220V) 进行切割作业中，产生的高温铁尘颗粒掉落遇可燃混合气体引发爆燃，火焰瞬间由坑内油水积液液面向四周蔓延，造成主厂房 4 号料坑油水积液大面积燃烧，是造成事故的直接原因。

　　(二) 事故间接原因

　　桂林海中环保科技有限责任公司未有效落实安全主体责任。一是存在三种危险作业。动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。同时未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。二是劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡。以上是造成事故的间接原因。

　　(三) 事故性质

　　事故调查组认定，桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般火灾事故是一起生产安全责任事故。

　　五、有关责任单位和人员存在问题及处理建议

　　(一) 对事故单位处理建议

　　桂林海中环保科技有限责任公司未有效落实安全主体责任：一是存在三种危险作业。动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。同时未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。二是劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡。对事故的发生负有责任。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号) 等有关规定给予处理。

　　(二) 对事故企业人员处理建议

　　1.建议追刑责人员

　　(1) 唐××,男，广西恭城人，系桂林海中环保科技有限责任公司生产处职工。安全意识淡薄，违规动火，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。对事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

　　(2) 张××,男，安徽芜湖人，系桂林海中环保科技有限责任公司总经理助理、安委会主任，公司实际负责人。安全意识淡薄，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡。

　　2.建议给予行政处罚人员

　　(1) 黄××,男，广西扶绥人，系桂林海中环保科技有限责任公司安全处处长助理，作业过程中担任监护人员。安全生产意识淡薄，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡，未制止违反动火作业规程。对事故的发生负有领导责任，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等 (国务院令第 493 号) 有关规定给予处罚。

　　(3) 洪××,男，安徽芜湖人，系桂林海中环保科技有限责任公司法定代表人、董事长，长期不在位，对公司的监管不到位，未履行主要负责人安全生产工作职责。对事故的发生负有领导责任，建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号) 等有关规定给予处罚。

　　3.建议事故企业内部处理人员

　　(1) 陈×,男，广西玉林人，系兴业海螺环保科技有限责任公司安环处处长助理，2024 年 7 月 26 日由海螺环保华南区域管理委员会统筹安排到桂林海中环保科技有限责任公司，安全生产意识淡薄，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡，未制止违反动火作业规程。对事故的发生负有领导责任，建议由桂林海中环保科技有限责任公司进行处理。

　　(2) 俸××,男，广西恭城人，系桂林海中环保科技有限责任公司生产处员工。安全生产意识淡薄，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。对事故的发生负有责任，建议由桂林海中环保科技有限责任公司进行处理。

　　(3) 廖××,男，广西恭城人，系桂林海中环保科技有限责任公司化验室主任兼生产技术处安全员。安全生产意识淡薄，动火作业前未辨识作业现场安全风险，现场作业条件不符合安全要求。动火作业审批流于形式，把关不严，在没有充分了解安全风险的条件下，各级审签管理人员同意进行动火作业。未办理高处作业申请单和有限空间作业申请单。劳务派遣人员安全教育培训学时不够，未取得高处作业特种作业操作证，未编制应急处置卡，未制止违反动火作业规程。对事故的发生负有责任，建议由桂林海中环保科技有限责任公司进行处理。

　　(四) 对行业主管部门的处理建议

　　事故调查组在对桂林海中环保科技有限公司和恭城生态环境局调查期间发现，行业主管部门没有按《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，落实“三管三必须"要求，存在监管不到位现象。建议纪检监察机关对属地行业主管部门和相关责任人员给予问责处理。

　　(五) 对恭城瑶族自治县党政机关有关人员的处理建议

　　桂林海中环保科技有限公司分别在 2021 年 9 月 3 日在油漆工在施工过程中发生了一起 1 名死亡的事故，2024 年 1 月 20 日在检修叉车过程中发生了一起 1 人死亡的事故，2024 年 9 月 5 日在动火作业过程中发生了一起造成 2 人死亡的事故。经此次事故调查组调查存在以下问题：一是恭城瑶族自治县人民政府对 2021 年 9 月 3 日发生的事故，只成立了事故调查组，未形成事故调查报告并批复结案;二是对 2024 年 1 月 20 日发生的事故，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号) 规定成立事故调查组并开展调查结案;三是 2021 年 9 月 3 日和 2024 年 1 月 20 日这两起事故都未上报市政府，未录入《生产安全事故统计信息直报系统》。建议纪检监察机关对相关单位和责任人员给予问责处理。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　各级各部门和企业必须警醒和高度重视，深刻吸取桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般火灾事故教训，举一反三，切实加强本辖区、本行业的安全管理和安全监管，采取强有力措施，防范事故发生。

　　(一) 桂林海中环保科技有限责任公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任。一要配齐配强管理层，强化企业主要负责人和安全生产管理人员的安全生产红线意识、教育培训考核工作。二要严格规范有关特殊作业的审批程序和操作程序，强化危险作业活动安全风险分析和管控，在安排动火作业前，要全面开展危险有害因素识别和风险分析，根据风险分析结果，严格落实安全管控措施，切实加强现场安全管理和现场监督。要建立实施危险作业班前警示制度，做好班前警示教育。三要强化三级培训教育，使从业人员熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施。加强对特殊作业的安全继续教育，牢固树立按章办事按规操作意识。加强对员工的安全教育和岗前培训，突出特种作业人员、劳务派遣人员的教育和培训，强化员工安全生产意识，提升员工专业技术水平，杜绝“三违"行为。四要开展生产安全事故应急演练，提高管理人员和从业人员的安全意识。

　　(二) 行业主管部门要严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全"的原则，在日常安全检查和专项检查中真查实看，指导督促危险废物处置企业开展安全风险评估与隐患排查治理工作，紧盯薄弱环节，采取有力措施，防范化解重大风险，不断提升企业安全条件和应急处置能力。

　　(三) 恭城瑶族自治县人民政府要深刻吸取事故教训，强化政治自觉，提升政治站位，牢固树立安全红线意识。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责"和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全"和“属地监管"的原则，严格落实《桂林市党政领导干部安全生产责任制实施细则》,部门积极主动履职，密切配合，形成监管合力，以对人民群众生命财产高度负责的态度和钉钉子精神狠抓安全生产责任的落实，严防类似事故再次发生。要完善 2021 年 9 月 3 日和 2024 年 1 月 20 日这两起事故的调查，及时整改。

桂林海中环保科技有限责任公司“9·5"一般生产安全事故调查组

2024 年 11 月 11 日