柳州市卫生和计划生育委员会关于印发柳州市医疗卫生机构放射诊疗安全防护管理规范化建设工作实施方案的通知
（柳卫监督〔2017〕4号）

各县区卫计局，区、市属医疗卫生单位：
　　现将《柳州市医疗卫生机构放射诊疗安全防护管理规范化建设工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。


　　为进一步强化和规范我市医疗卫生机构放射诊疗安全防护管理工作，推动医疗卫生机构全面落实放射诊疗安全防护主体责任，保障放射诊疗技术合理应用和更加规范、高效、有序地开展，切实保障放射工作人员、患者和公众的健康权益，特制定本工作实施方案。
　　一、工作目标
　　按照“培育试点，建立规范，示范推广”的工作思路，通过强化监督和指导，督促和引导列为试点单位的医疗卫生机构按照放射诊疗安全防护的法律、法规、规章和标准的规定和要求，建立健全行之有效的放射诊疗安全防护自主管理机制，全面落实放射诊疗安全防护主体责任和各项防护措施。创建试点工作结束时，试点单位放射诊疗安全防护意识进一步增强；放射诊疗安全防护主体责任和措施落实到位；放射诊疗安全防护管理组织、制度和档案健全完善；放射诊疗安全防护管理更加科学、规范和制度化；放射防护安全有效、服务优质高效；放射工作人员、患者、公众的防护和身体健康得到有效保障。实现“六个规范化”、“七个100%”和“三个90%”，成为引领和示范全市放射诊疗安全防护管理工作的标杆，推动全市放射诊疗安全防护管理规范化建设工作全面实施。
　　（一）六个规范化：
　　1.管理体系规范化：健全放射诊疗安全防护管理组织、管理制度、安全操作规程、明确安全防护相关部门工作职责并有效履行管理和协调职能等。
　　2.档案管理规范化：设置满足工作需要、适用的档案室、档案柜；根据《自治区卫生计生委关于印发全区放射防护专项治理工作实施方案的通知》（桂卫监督发〔2016〕14号）的要求，结合实际和借鉴既有经验，建立健全较规范的放射诊疗安全防护管理相关档案。
　　3.人员管理规范化：健全放射工作人员和为受检者申请放射诊疗的医务人员放射防护法律法规和知识培训制度、职业健康检查制度、个人剂量监测制度；依法组织开展放射防护法律法规和知识培训、职业健康检查和个人剂量监测；健全放射工作人员职业健康档案、个人剂量监测档案和培训档案，一人一档；放射工作人员自觉履行放射安全防护责任和义务。
　　4.设备管理规范化：建立放射诊疗设备档案，包括设备说明书、放射诊疗许可和大型医用设备配置批准证书、设备情况一览表、维修记录等；按规定进行设备每年度性能状态检测、新安装和重大维修后验收检测及其检测报告书归档；新增放射诊疗设备按规定进行放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（预评价和控制效果评价）和预评价报告审核、放射防护设施竣工验收。
　　5.场所管理规范化：按规定定期对放射诊疗工作场所和防护设施进行放射防护检测；按规定设置工作指示灯、电离辐射警告标识、配置放射工作人员和受检者个人防护用品并告知其用法；设置放射防护知识宣传、危害告知、管理信息专栏等。新建放射工作场所或原工作场所更换不同的放射诊疗设备时，按规定进行放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（预评价和控制效果评价）和预评价报告审核、放射防护设施竣工验收。
　　6.放射诊疗技术应用和行为规范化：应用放射诊疗技术要有确切适应证，且在没有替代诊疗手段情况下使用，符合正当化、合理应用原则；选用能满足提供诊疗信息，使照射剂量尽可能小的设备和工作条件进行操作，符合防护最优化原则；把好质量控制关，提高诊疗质量，尽可能减少重复照射和多次照射；开展放射诊疗质量和合理应用评析，减少以至杜绝不合理应用现象。放射诊疗医师要切实履行对受检者采取必要防护措施的义务。
　　（二）七个100%：
　　1.建立健全放射诊疗安全防护管理组织（领导小组），建立率100%；
　　2.多渠道、多形式开展放射防护法规、标准学习培训，放射工作人员和为受检者申请X射线诊断检查的医师对正确应用标准的知晓率100%；
　　3.按标准配备个人防护用品，配备率100%；
　　4.落实放射防护措施，正确使用个人防护用品，放射工作人员、患者、受检者及公众获得有效防护率100%；
　　5.参照《医疗机构放射诊疗工作管理档案目录》规范建立放射诊疗工作安全防护管理档案，规范建档率100%；
　　6.按照规定对放射诊疗设备进行性能状态检测和工作场所放射防护检测，检测率100%。
　　7.按照规定进行放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（预评价和控制效果评价）和卫生审查达100%。
　　（三）三个90%：
　　按照规定组织放射工作人员进行职业健康检查、个人剂量监测、放射防护法规和知识培训均达90%以上。 　　二、工作方法
　　采取以医疗卫生机构自主建设为主导，卫生监督机构监督引导为促进的工作模式，开展放射诊疗安全防护管理规范化建设工作。
　　（一）确定放射诊疗放射防护管理规范化建设试点单位
　　确定以下三家医院做为柳州市试点单位，分别为柳州市人民医院、柳州市中医医院东院和融水苗族自治县中医医院。
　　（二）试点单位自主开展放射诊疗安全防护管理规范化建设工作
　　1.成立放射诊疗安全防护管理规范化建设工作领导小组：由单位负责人、放射科和医院办公室、设备科、医务科、档案管理部门等负责人组成，明确分工和职责。
　　2.宣传发动和培训：通过适当形式在放射科和相关临床科室范围内开展关于规范化建设的宣传，同时对相关人员进行工作方法和要求、放射防护法规和知识培训，统一认识和工作方法。
　　3.落实规范化建设各项工作：按照上述“六个规范化”、“七个100%”和“三个90%”的内容和要求，逐项落实和实施。
　　4.自查自纠，自行完善：实施过程中，相关职能部门、岗位、责任人对照要求对各项工作、材料进行审订修正；规范化建设领导机构组织人员对整体工作进行阶段性检查、分析、审订和修正，保证规范化建设的正确有效进行；各项工作落实到位后进行总体总结。
　　5.经费保障：试点单位需投入必要的经费，保证规范化建设中配置放射防护设施和用品、档案用品、人员培训、宣传材料等的需要。
　　6.为强化对放射诊疗中给受检者使用个人防护用品的监督，建议试点单位在放射诊疗工作室内安装实时监控系统。
　　（三）监督指导和促进：卫生监督执法人员适时对试点单位的规范化建设工作的实施情况进行检查，督促其按照法规、标准、规范和参考范文逐项落实，对存在的问题和不足进行修正和完善。 　　三、实施步骤
　　（一）培育规范化建设试点（6-7月）
　　试点单位依据相关法规、标准的规定和本实施方案提出的“六个规范化”、“七个100%”和“三个90%”的内容和要求，逐项实施规范化建设的各项工作。
　　（二）自查自纠和自行完善（8月份）
　　试点单位组织人员对规范化建设总体工作进行检查、修正和完善，对工作取得的成效进行总结，并报柳州市卫生监督所监督三科。
　　（三）检查、总结和提升（9月）
　　柳州市卫生计生委组织卫生监督执法人员对试点单位的规范化建设工作进行检查，对照相关标准和要求进行评析，对进一步规范该项工作提出改进建议。
　　（四）示范推广（10-12月）
　　全市各级各类放射诊疗机构结合实际，参照试点单位规范化建设的经验和做法，开展创建放射诊疗安全防护管理规范化建设工作。 　　四、工作要求
　　（一）加强组织领导。试点单位要高度重视创建放射诊疗安全防护管理规范化建设工作，把它作为一项护卫健康、利惠民生、提升医疗服务质量工作来抓，加强领导，周密部署，采取切实有效的措施，力促创建放射诊疗安全防护管理规范化建设试点工作的顺利实施和圆满完成。
　　（二）加强沟通和监督指导。市卫生监督机构应就规范化建设工作与试点单位加强沟通，商讨规范化建设工作方法、措施等事宜，就正确应用标准、规范建立管理档案、正确配置和使用防护设施及用品、放射防护培训等予以监督和指导。
　　（三）推动试点经验的示范推广。在取得规范化建设试点经验基础上，市直和各县、区各级医疗卫生机构要以此为改进和提升本单位放射诊疗安全防护管理工作水平的契机，借鉴试点工作经验，开展本单位放射诊疗安全防护管理规范化建设工作。各县、区卫计行政部门和卫生监督机构要加强对本辖区放射诊疗安全防护管理规范化建设工作的领导和监督，推动放射诊疗安全防护管理规范化建设工作全面开展和圆满完成。
　　联系人：柳州市卫计委政法科 覃正忠 潘雅莉
　　联系电话：0772-2809001
　　柳州市卫生计生监督所 黄伟成　熊星
　　联系电话：0772-2827906、2825486
　　附件：柳州市医疗卫生机构放射诊疗工作安全防护管理档案目录及其参考范文（略）