河池市人民政府办公室关于印发河池市疾病应急救助基金管理暂行办法的通知
（河政办发〔2015〕133号）

各县（市、区）人民政府，市直和驻河池中直区直各单位：
　　《河池市疾病应急救助基金管理暂行办法》已经市三届人民政府第92次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

　第一章　总　则　

　　第一条　依据《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》（国办发〔2013〕15 号）《广西壮族自治区人民政府办公厅关于建立疾病应急救助制度的实施意见》（桂政办发〔2014〕79 号）精神，制定本办法。 　　第二条　我市各级政府设立的疾病应急救助基金筹集、管理、使用适用本办法。

　第二章　组织机构　

　　第三条　为进一步加强基金管理，保证救助工作快速、高效、有序运行和救助基金使用公开透明、方便快捷、专业规范，成立市级疾病应急救助基金管理委员会，管理委员会下设办公室，办公室设在市卫生计生委，具体负责市级疾病应急救助基金的日常管理使用等工作。各县（市）要相应成立疾病应急救助基金管理机构，确保基金规范运行。

　第三章　疾病应急救助基金的设立和管理　

　　第四条　疾病应急救助基金的设立和资金筹集办法。
　　（一）基金设立。市、县（市）分别设立本级疾病应急救助基金。市、县（市）级基金主要承担筹集本级资金，按照属地化管理的原则（市级包含金城江区），负责向辖区内医疗机构支付疾病应急救治医疗费用的功能。
　　（二）资金筹集。
　　1.自治区级疾病应急救助基金拨付市、县（市）疾病应急救助基金的资金。
　　2.市、县（市）财政部门将疾病应急救助基金的补助资金纳入财政预算安排，资金规模原则上参照当地人口规模、上一年度本行政区域内应急救治发生情况等因素确定。
　　3.鼓励社会各界向疾病应急救助基金捐赠资金，境内企业、个体工商户、自然人捐赠的资金按规定享受所得税优惠政策。
　　4.疾病应急救助基金形成的利息收入。
　　5.按规定可用于疾病应急救助的其它资金。 　　第五条　基金监管。
　　（一）基金管理。疾病应急救助基金管理遵循公开、透明、专业化、规范化原则，由当地卫生计生部门管理，经办机构设在卫生计生部门。疾病应急救助基金纳入社会保障基金财政专户，分账核算，专项管理，专款专用。市、县（市）财政部门在社会保障基金财政专户中建立“疾病应急救助基金专账”，用于办理应急救助基金的汇集、核拨、支付等业务。
　　（二）基金监督。
　　1.社会监督。为确保疾病应急救助基金安全有效，卫生计生部门应建立和完善由有关部门代表、人大代表、政协委员、医学专家、捐赠人、媒体人士等共同参与的基金社会监管机制，对疾病应急救助基金的管理制度及财务预决算等重大事项、基金运行等进行监督。
　　2.审计监督。市、县（市）卫生计生部门对基金管理及使用情况应定期进行专项审计。审计机关依法对疾病应急救助基金的筹集、使用情况进行审计监督。对基金使用、救助的具体事例、费用以及审计报告等向社会公示，接受社会监督。

　第四章　救助对象身份确认程序　

　　第六条　应急救助对象。在我市行政区域内发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者，医疗机构对其紧急救治所发生的费用，可向疾病应急救助基金申请补助。 　　第七条　应急救助对象身份确认。
　　（一）对需要急救但身份不明确的患者身份确认按照以下程序：
　　1.经治医疗机构应第一时间向医疗机构所在辖区的派出所请求协助认定患者身份。
　　2.辖区内派出所应及时出警，主动确认患者身份，并于72小时内出具《河池市疾病应急救助患者身份审核认定表》（附件1）。
　　3.若明确为无法查明身份的患者，经治医疗机构可以进入疾病应急救助基金支付申请程序。
　　4.若72小时内公安机关未出具身份审核认定表，则初步认定患者无法查明身份。经治医疗机构自患者就诊之日起7个工作日后，可以进入疾病应急救助基金支付申请程序。
　　（二）对身份明确但无力缴费的本市困难患者身份确认按照以下程序：
　　1.患者须向经治医疗机构提供参保患者的新农合证或医保卡复印件及患者困难情况证明（民政部门出具）。
　　2.材料齐全者由医疗机构申请进入疾病应急救助基金支付申请程序。
　　3.材料不齐全者由经治医疗机构填写《河池市疾病应急救助患者参保、救助、困难情况审核表》（附件2）一式四份分别送至民政、人社、卫生等相关单位协助审核，协助审核单位于5个工作日内反馈《河池市疾病应急救助患者参保、救助、困难情况审核表》，进入疾病应急救助基金支付申请程序。
　　4.若协助审核单位未及时反馈，则初步认定患者未享受相关医疗保障和救助政策，经治医疗机构自提交《河池市疾病应急救助患者参保、救助、困难情况审核表》之日起10个工作日后，进入疾病应急救助基金支付申请程序。 　　第八条　对身份明确但无力缴费的市外困难患者身份确认按照本市困难患者身份确认程序提交相关材料，进入疾病应急救助基金支付申请程序。

　第五章　救助程序　

　　第九条　我市境内发现有急重危伤病人员，应及时送往就近医疗机构救治，医疗机构应当按照《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发〔2013〕32 号）要求进行救治。各级各类医疗机构及其工作人员必须及时、有效地对急重危伤患者实施救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。 　　第十条　基金支付范围。
　　（一） 应急救助对象无法查明身份且无力缴费患者所发生的急救费用。
　　（二）应急救助对象身份明确但无力缴费的患者所拖欠的急救费用。先由责任人、工伤保险、基本医疗保险和商业医疗保险等各类保险、公共卫生经费，以及道路交通事故应急医疗救助基金、医疗救助基金和红十字重特大疾病医疗救助基金等渠道支付。无上述渠道或上述渠道费用支付有缺口的，由疾病应急救助基金给予补助。
　　（三） 疾病应急救助基金不得用于支付经查实身份、有负担能力但拒绝付费患者的急救医疗费用。 　　第十一条　凡符合救助条件申请救助的按以下程序进行：
　　（一）汇总。对符合救助条件的患者，由经治医疗机构及时填写《河池市疾病应急救助基金支付申请表》（附件3），并按季度汇总填写《河池市疾病应急救助患者医疗费用支付审核汇总表》（附件4）。
　　（二）申报。按照属地管理、分级负责的原则，经治医疗机构于每季度第一个月15日前，将上季度疾病应急救助基金支付申请表和《河池市疾病应急救助患者医疗费用支付审核汇总表》，报送当地疾病应急救助基金管理机构审核。
　　（三）审核。疾病应急救助基金管理委员会办公室（各级卫生计生行政部门）及时对经治医疗机构申报的救助申请进行分类汇总、初步审核，疾病应急救助基金管理委员会审核抢救费用意见和提出支付意见。
　　（四）拨付。疾病应急救助基金管理委员会提出同意支付意见后，由疾病应急救助基金管理委员会办公室于10个工作日内报同级财政部门，财政部门在15个工作日内将核准的医疗费用直接拨付至各相关医疗机构。

　第六章　违规处理　

　　第十二条　医疗机构和患者骗取或套取疾病应急救助基金的，除追回资金外，对直接责任人按照相关法律法规处理。 　　第十三条　有下列情形之一的，对疾病应急救助基金经办管理机构及其负责人依法进行处理：
　　（一） 未按照规定受理、审核基金支付申请并进行支付的；
　　（二）提供虚假预决算报告和工作报告的；
　　（三）挪用、违规使用疾病应急救助基金的；
　　（四）拒绝或者妨碍有关部门依法实施监督检查的。 　　第十四条　疾病应急救助基金主管部门和有关工作人员，在工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，移交相关部门处理，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

　第七章　附　则　

　　第十五条　本办法由河池市疾病应急救助基金管理委员会办公室负责解释。 　　第十六条　本办法自印发之日起施行。
　　附件：1．河池市疾病应急救助患者身份审核认定表
　　2．河池市疾病应急救助患者参保、救助、困难情况审核表
　　3．河池市疾病应急救助基金支付申请表
　　4．河池市疾病应急救助患者医疗费用支付审核汇总表
　　附件1
　　河池市疾病应急救助患者身份审核认定表
　　填写时间：　　年　　月　　日　　时　　分

入院时患者身份是否查明

□ 是 □ 否

入院是否有陪同人员

□ 是 □ 否

患者姓名

性别

出生日期

身份证号

民族

住址

陪同人员基本情况

就诊医院

入院时间

年 月 日 时

公安机关核实情况

患者姓名

户籍地址

身份证号

居住地址

亲属情况

公安机关审核 意见

经办人（签字）： （单位盖章） 年 月 日

　　注：72小时内公安机关未出具身份审核认定表，则初步认定患者无法查明身份。经治医疗机构自患者就诊之日起7个工作日后，可以进入疾病应急救助基金支付申请程序。
　　附件2
　　河池市疾病应急救助患者参保、救助、困难情况审核表
　　填写时间：　　 年　　月　　日

患者姓名			性别		民族			出生日期
身份证号								户籍地址
家庭住址
就诊医院						入院日期
疾病诊断
参加医疗保障制度和接受其他救助情况		□已参加新农合 □已参加城镇医保 □已参加道路交通事故应急医疗救助保险 □已接受民政医疗救助 □已接受其他社会救助
困难情况		□城乡低保 □农村五保 □城镇“三无”人员 □福利院供养孤儿 □“六类”困难优抚对象 □其它
审核 单位 意见		审核意见： 1.该患者已参加 医疗保障制度。 2.该患者已享受 医疗救助制度。 　 经办人（签字）： （单位盖章） 联系电话： 年 月 日

　　注：本表一式四份分别送至民政、人社、卫生等相关单位审核。若审核单位未及时反馈，则初步认定患者未享受相关医疗保障和救助政策，经治医疗机构自提交该审核表之日起10个工作日后，进入疾病应急救助基金支付申请程序。
　　附件3

　　急救支（申）字　　第　　 号
　　申请人（医疗机构）名称（盖章）：
　　申请人（医疗机构）联系地址：
　　申请人（医疗机构）联系电话：
　　患者身份确认情况：
　　填表日期：　　　 年　　月　　日


　　一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
　　二、申请人应是对患者施行紧急救治的医疗机构，医疗机构须在名称处加盖公章。
　　三、申请救助条件：在本市行政区划内发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者为救助对象。申请人对其紧急救治所发生的费用，向当地疾病应急救助基金管理机构申请支付患者的部分或全部抢救费用。
　　四、实施急救所产生的医疗费用指针对发生急重危伤病、需要急救的患者，医疗机构按照《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发〔2013〕32 号）要求采取必要的处理措施所发生的医疗费用。
　　五、申请人提供虚假费用材料骗取救助基金支付的，由相关行政主管部门予以警告，责令退回骗取的款额并对直接责任人按照相关规定进行处理；对涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。
　　六、申请支付医疗费用应当提供以下材料：
　　（一）按规定格式填写的该份申请表格。
　　（二）患者急诊和住院病历资料（抢救记录）及费用清单，并应加盖医疗机构单位印章。
　　（三）身份明确但无力缴费的困难患者，要提供以下补充材料：
　　1.患者身份证明。患者身份证或户口簿的复印件，参加医保的患者还要提供新农合证或医保证复印件。
　　2.患者参保、救助、困难情况证明。河池市疾病应急救助患者参保、救助、困难情况审核表（如医疗机构已上交民政、卫生、人社等部门，超过10个工作日视为无相关参保、救助，并且困难通过审核，需报上交该表的证明材料）。
　　（四）经公安机关核查，仍无法确认身份的患者无须提供本条第（三）款中需要的补充材料，需提供《河池市疾病应急救助患者身份审核认定表》证明无法确定患者身份。

本栏由患者（身份明确、意识清醒但无力缴费的困难患者或家属 ）填写	患者姓名					性别			电话
	身份证号码
	住 址
	参加医疗保障制度、商业保险和接受其他救助情况		□已参加新农合 □已参加城镇医保 □已参加公务员医疗保险 □已参加商业医疗保险 □已接受民政医疗救助 □已接受其他社会救助
	困难情况		□ 城乡低保 □农村五保 □城镇“三无”人员 □福利院供养孤儿 □“六类”困难优抚对象 □其它
本栏由民政部门填写（身份明确但无力缴费的困难患者）	签名（公章）： 年 月 日
本栏由医疗机构所在地公安部门填写（无法查明身份的患者）	医疗机构所在地公安部门意见： 1.是否已积极协助医疗机构和基金管理机构核查患者的身份； 2.经核查，是否仍无法确认该名患者身份。 　　　　　　 签名（公章）： 年 月 日
本栏由医疗机构填写	患者病情及救治简况（详情可另附）	救治前诊断结果						救治后诊断结果
		救治时间： 年 月 日 共 天
	救治费用相关情况	责任人支付			公共卫生 经费			工伤保险 支付		基本医疗 保险支付
		￥ 元			￥ 元			￥ 元		￥ 元
		流浪乞讨 救助资金			医疗救助 基金支付			道路交通事故社会救助基金支付		医院方垫付
		￥ 元			￥ 元			￥ 元		￥ 元
	申请支付金额	合计人民币￥ 元（详见费用清单）
		大写：
	收款帐号	开户名称
		开户行
		银行账号
疾病应急救助基金管理委员会审核抢救费用意见和支付意见： 　　 签名（公章） 年 月 日

　　附件4
　　河池市疾病应急救助患者医疗费用支付审核
　　汇总表
　　医 疗 机 构　　　　　　　　　　　　 （盖章）　　　　　　　　　　填报日期：　　年　 月　 日（单位：元）

收治医院	患者姓名	性别	诊断	住院总费用	救助基金支付	备注
拨付基金合计（元）	小写： 大写：
疾病应急救助基金管理委员会办公室审核意见	审核人员签字： 年 月 日

　　填报人：　　　　　　　　　　　　　联系电话：