南宁市西乡塘区人民政府关于吉兴西路大嘉汇尚悦二期工地“1126”死亡事故结案的通知

西府发[2019]4号

各有关单位：

　　2018年11月26日17时10分许，在位于南宁市吉兴西路大嘉汇尚悦二期工地，南宁市蜀鑫建筑工程劳务有限公司（以下简称蜀鑫公司）一名工人在11号楼11层梁顶与梁底间的模板上进行木工作业时，未佩戴安全绳，踩空从距离地面2.3米高的作业面掉落到地面，右肋插到卸料平台一根预埋螺杆钢筋，抢救无效死亡。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办〔2014〕49号）和西乡塘区人民政府《关于明确辖区生产安全事故调查工作有关问题的通知》（西府发〔2009〕40号）的有关规定，西乡塘区政府成立了吉兴西路大嘉汇·尚悦二期工地“11.26"死亡事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组由城区政府办、安监局、纪监委、住建局、公安分局、总工会等部门派员组成，全面负责事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施建议，形成了《吉兴西路大嘉汇•尚悦二期工地“11.26"死亡事故调查报告》(以下简称事故调查报告)。现将该起事故结案的有关事项通知如下：

　　一、事故调查处理工作符合国家有关生产安全事故调查程序的规定，同意结案。

　　二、同意《事故调查报告》对事故原因、事故性质的分析认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　三、同意《事故调查报告》对事故责任单位及有关人员的责任认定和处理建议，并作出如下处理决定：

　　（一）蜀鑫公司:1.安全教育培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。"的规定;2.隐患排查及现场管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；"的规定。

　　蜀鑫公司以上行为对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，由西乡塘区应急管理局对其依法处理。

　　（二）田四芳，蜀鑫公司员工，安全生产意识和自我保护意识淡薄，在进行木工作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全生产操作规程，未佩戴安全绳，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用防护用品"的规定，对此次事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究其安全生产责任。

　　（三）马如政，蜀鑫公司项目负责人，是建筑工程施工现场的安全生产第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，履行安全生产职责不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；"的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，由西乡塘区应急管理局对其依法处理。

　　（四）李凌，蜀鑫公司现场安全员，履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现田四芳在高处作业周围存在的安全隐患，未督促田四芳佩戴安全绳进行高处作业，对事故的发生负有管理责任，由蜀鑫公司依照其公司的规章制度予以处理，并将处理结果报西乡塘区应急管理局备案。

　　四、同意《事故调查报告》提出的事故防范和整改措施建议，请蜀鑫公司抓好落实。

　　蜀鑫公司要强化落实安全生产主体责任，增强安全生产“红线意识"，深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真查找存在的问题，制定行之有效的整改措施并认真抓好落实，防范类似事故的发生。一是要落实好对从业人员的安全生产教育和培训，加强对从业人员的三级安全教育培训，确保持证上岗作业，确保从业人员熟悉各项安全规章制度及岗位操作规程，时刻增强安全生产意识；二是加强安全生产管理，及时发现和制止各类违规作业行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行。

　　附件：《吉兴西路大嘉汇•尚悦二期工地“11.26"死亡事故调查报告》

2019年3月18日

　　附件

吉兴西路大嘉汇•尚悦二期工地“11.26”死亡事故调查报告

　　2018年11月26日17时10分许，在位于南宁市吉兴西路大嘉汇尚悦二期工地，南宁市蜀鑫建筑工程劳务有限公司（以下简称蜀鑫公司）一名工人在11号楼11层梁顶与梁底间的模板上进行木工作业时，未佩戴安全绳，踩空从距离地面2.3米高的作业面掉落到地面，右肋插到卸料平台一根预埋螺杆钢筋，抢救无效死亡。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办〔2014〕49号）和西乡塘区人民政府《关于明确辖区生产安全事故调查工作有关问题的通知》（西府发〔2009〕40号）的有关规定，西乡塘区政府成立了吉兴西路大嘉汇•尚悦二期工地“11.26"死亡事故调查组（以下简称事故调查组）。调查组由城区政府办、安监局、纪监委、住建局、公安分局、总工会等部门派员组成，全面负责事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问相关人员等，查明了事故发生经过、原因及人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位和建设工程基本概况

　　（一）事故单位基本情况

　　蜀鑫公司成立于2010年06月03日，注册地点位于南宁市江南区星光大道68-1号天筑丽城29号楼Ａ单元301号，统一社会信用代码9145010055720131XY;为有限责任公司（自然人投资或控股）,公司注册资本贰仟万圆整，法定代表人：岳三鑫。经营范围：建筑劳务分包，土建工程，装饰工程（以上项目凭资质证经营）；建筑材料、机械设备销售及租赁、建筑钢管租赁；道路基础设施及设备，金属材料、钢材、五金交电（除助力自行车）、照明设备、日用百货的销售；房屋租赁，对酒店业的投资;物业管理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　1.持南宁市城乡建设委员会核发的《建筑业企业资质证书》，编号：C5074045010020-4/4，核发时间：2013年08月01日。资质等级：混凝土作业分包（不分等级）。

　　2.持广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2013〕000236，有效期：2016年10月19日至2019年10月19日。许可范围：建筑施工。

　　广西六合源建筑安装工程有限责任公司（以下简称六合源公司）成立于2006年06月15日，注册地点位于南宁市沈阳路48号桂馨源花园F栋一层铺面，统一社会信用代码9145010078843417XY;为有限责任公司（自然人投资或控股）,公司注册资本叁仟万圆整，法定代表人：凌毅。经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级（凭资质证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　1.持广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，编号：D245020843，有效期：至2021年04月20日。资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级。

　　2.持广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2008〕000015，有效期：2016年12月16日至2019年12月16日。许可范围：建筑施工。

　　（二）建筑工程概况

　　工程名称:大嘉汇.尚悦二期建筑工程。工程施工总承包单位广西六合源建筑安装工程有限责任公司（甲方）就该建筑工程9、10、11、多层商业楼及地下室工程施工中的部分施工任务分包给南宁市蜀鑫建筑工程劳务有限公司（乙方）并于2018年6月8日签订《劳务分包工程合同》，合同约定:

　　工程地点：南宁市西乡塘区吉兴西路大嘉汇•尚悦二期工地；

　　工程建筑面积：9住宅楼约23499㎡，10住宅楼约15488㎡，11住宅楼约14512㎡，多层商业约23499㎡，整体地下室约33730㎡，（建筑面积为暂定面积，实际以施工图为准）;

　　工程分包范围：采用包工不包主材，包辅材辅具及机械、包质量、包进度、包安全、包文明施工的方式。【包括主体、粗装等全部劳工工作和机械（含塔吊、施工电梯、外架、井架、搅拌机、电焊、钢筋加工机具及其操作），周转材料及必要之辅料，材料二次转运。（机械和材料有特别约定保留给甲方负责的除外）】或合同未提到的而图纸标明的一切辅助材料及施工需用的一切机械大包干。

　　工程安全措施：主要由南宁市蜀鑫建筑工程劳务有限公司（乙方）负责，合同明确：乙方必须严格执行1G159-2011《建筑施工安全检查标准》和甲方的安全管理与处罚规定，遵守双方签订的安全管理协议，认真按甲方的安全技术交底进行施工，严禁违章操作和违反劳动纪律。乙方工人发生的一切工伤事故，其责任均由乙方自行承担。

　　蜀鑫公司安排项目负责人为马如政。

　　二、事故现场勘验情况

　　事故发生后，经事故调查组现场勘验并制作勘验笔录:

　　事故发生地位于南宁市吉兴西路大嘉汇尚悦二期工地（见勘验笔录）。

　　1.事故当事人（田四芳）在11号楼11层梁顶与梁底间的模板上进行木工作业（见勘验笔录）；

　　2.工作点外架有防护网，事故当事人（田四芳）未佩戴安全绳；

　　3.事故当事人（田四芳）工作时，踩空从距离地面2.3米高的作业面掉落到11楼地面，右肋插到卸料平台一根预埋螺杆钢筋。（见勘验笔录）。

　　4.卸料平台四根预埋螺杆钢筋突出地面约30厘米，没有设置防护罩等安全防护措施，预埋螺杆钢筋件与临边的直线距离约1.5米。

　　三、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年11月26日17时10分许，在位于南宁市吉兴西路大嘉汇尚悦二期工地，蜀鑫公司一名工人在11号楼11层梁顶与梁底间的模板上进行木工作业时，未佩戴安全绳，踩空从距离地面2.3米高的作业面掉落到地面，右肋插到卸料平台一根预埋螺杆钢筋，抢救无效死亡。

　　（二）事故救援及善后处理情况

　　1.田四芳从11号楼11层梁顶与梁底间的模板上踩空掉落到地面后，现场施工人员何财元立即报告蜀鑫公司办公室主任何松德，何松德立即赶到事故现场，拨打“120"急救电话并向蜀鑫公司和六合源公司相关领导报告。随后赶到的“120"医护人员对伤者进行现场紧急处置，伤者经抢救无效死亡。

　　2.接到事故报告后，六合源公司安全副总马新福立即向南宁市建委质监站报告，并组织相关人员到事故现场核实相关情况、成立事故善后处理小组，做好安抚家属、协商赔偿等善后工作。

　　3.接到事故报告后，城区政府领导和公安、安监、安吉街道办事处等相关单位领导及工作人员先后赶到现场对事故开展初步调查取证和善后处理工作。

　　4.事故发生后，经蜀鑫公司与死者家属协商，蜀鑫公司与死者家属达成了工伤死亡赔偿协议。

　　四、事故人员伤亡及直接经济损失情况

　　事故造成田四芳（女，四川省隆昌县金鹅镇巨星村6组,身份证号：511028196709241464。）1人经医院抢救无效死亡，直接经济损失约120万元。

　　五、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的直接原因

　　田四芳违反岗位操作规程，未佩戴安全绳作业，导致事故的直接发生。

　　（二）事故发生的间接原因

　　1.蜀鑫公司安全教育培训不到位。未能有效地保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，致使田四芳在不熟悉建筑工程操作规程的情况下，未佩戴安全绳高处作业，导致事故的间接发生。

　　2.蜀鑫公司隐患排查及现场管理不到位。事故发生当天虽然安排有现场管理人员，但未能及时发现和制止田四芳未佩戴安全绳高处作业的违规行为，消除生产安全事故隐患;卸料平台四根预埋螺杆钢筋突出地面，存在安全隐患，未能及时发现并采取有关措施消除隐患，导致事故的间接发生。

　　（三）事故性质

　　经调查认定：“吉兴西路大嘉汇•尚悦二期工地“11.26"死亡事故"是一起生产安全责任事故。

　　六、对事故责任单位及有关人员的责任认定和处理建议

　　（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

　　1.蜀鑫公司安全教育培训不到位。其行为：

　　违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。"的规定;

　　2.蜀鑫公司隐患排查及现场管理不到位。其行为：

　　违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；"的规定。

　　以上行为对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由西乡塘区应急管理局对其依法处理。

　　（二）对相关责任人员的责任认定和处理建议

　　1.田四芳，蜀鑫公司员工，安全生产意识和自我保护意识淡薄，在施工作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全生产操作规程，未佩戴安全绳，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用防护用品"的规定，对此次事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其安全生产责任。

　　2.马如政，蜀鑫公司项目负责人，是建筑工程施工现场的安全生产第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，履行安全生产职责不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;"的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由西乡塘区应急管理局处理。

　　3.李凌，蜀鑫公司现场安全员，履行安全生产管理职责不到位，未能及时发现田四芳在高处作业周围存在的安全隐患，未督促田四芳佩戴安全绳进行高处作业，对事故的发生负有管理责任，建议由蜀鑫公司依照其公司的规章制度予以处理，并将处理结果报西乡塘区应急管理局备案。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　蜀鑫公司要强化落实安全生产主体责任，增强安全生产“红线意识"，深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真查找存在的问题，制定行之有效的整改措施并认真抓好落实，防范类似事故的发生。一是要落实好对从业人员的安全生产教育和培训，加强对从业人员的三级安全教育培训，确保持证上岗作业，确保从业人员熟悉各项安全规章制度及岗位操作规程，时刻增强安全生产意识；二是加强安全生产管理，及时发现和制止各类违规作业行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行。

　　附件：“吉兴西路大嘉汇•尚悦二期工地“11.26"死亡事故"成员签名表（略）

　　吉兴西路大嘉汇•尚悦二期工地“11.26"死亡事故调查组

　　2019年3月11日