柳州市卫生和计划生育委员会关于印发全区医疗安全和风险防范专项整治工作方案的通知
（柳卫医〔2017〕10号）

各县（区）卫生计生局，柳东新区社会事务局，阳和工业新区卫计办，市区各二级以上医疗机构：
　　为进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，提高安全意识，改进安全管理，提高服务质量，切实维护人民群众身体健康和生命安全，我委将在全市范围内对医疗机构开展医疗安全专项整治工作，现将《柳州市医疗安全和风险防范专项整治工作方案》印发给你们，请遵照执行。
　　联系人：余黎刚，联系电话：0772-2823113
　　电子邮箱：lzwsjyzk@126.com


　　为贯彻落实《医疗质量管理办法》，根据《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》（国卫发明电〔2017〕5号）和《自治区卫生计生委关于印发全区医疗安全和风险防范专项整治工作方案的通知》（桂卫医发〔2017〕5号）文件要求，进一步落实国家卫生计生委医政医管局加强医疗安全管理和风险防范有关工作视频会议精神，规范医疗机构诊疗行为，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，结合我市实际，制定本工作方案。
　　一、指导思想
　　全面贯彻落实十八届五中全会提出的“推进健康中国建设”的战略目标和《健康中国2030规划纲要》精神，深化医药卫生体制改革，进一步加强医疗安全管理，防范医疗安全风险，提高安全意识，改进安全管理，提高服务质量，切实维护人民群众身体健康和生命安全。 　　二、总体目标和整治原则
　　（一）总体目标。
　　通过开展专项整治活动，强化各级卫生计生行政部门履行监管职责，进一步增强医疗机构医疗安全管理和风险防范，牢固树立以质量为核心的服务理念，完善管理组织，建立健全规章制度，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全。
　　（二）整治原则。
　　1.全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤、保卫等部门的质量和安全隐患，重点整治医疗质量安全管理漏洞、薄弱环节和违法违规执业行为。
　　2.广泛动员与培训相结合。各级各类医疗机构要做好宣传发动工作，使医务人员、医院后勤人员都参与到医疗安全和风险防范专项整治中来，同时强化“三基”、“三严”教育训练，提高医务人员临床服务能力和技术水平，营造人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好文化氛围。
　　3.内涵建设与长效机制相结合。各级卫生计生行政部门和医疗机构要强化医疗质量管理，突出内涵建设，完善规章制度，探索医疗质量安全管理新模式，建立医疗质量和医疗安全管理的长效机制，促进医疗管理可持续发展。 　　三、整治范围
　　全市各级各类医疗机构，二级及以上医疗机构进行全面整治，一级及以下医疗机构重点整治口腔科、妇产科、静脉用药。 　　四、整治主要内容
　　（一）医疗质量管理体系建设及开展工作情况。
　　1.医疗机构是否成立医疗质量管理委员会，组成成员是否符合《医疗质量管理办法》要求，院、科两级的质量管理体系建设是否健全。各级质量管理组织是否建立工作制度。
　　2.各级质量管理组织是否按要求开展工作。医疗质量管理委员会是否：制订本机构医疗质量管理制度，开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估，定期发布质量管理信息，组织医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范培训。医疗质量管理工作小组是否：制订科室年度质量控制实施方案，开展科室医疗质量管理与控制工作，定期进行分析和评估，提出整改措施并组织实施，报送科室医疗质量管理相关信息。
　　（二）医疗质量制度建设和落实情况。
　　1.医疗质量管理制度是否健全。
　　2.是否严格遵守18项医疗质量安全核心制度，医务人员是否熟练掌握18项医疗质量安全核心制度。
　　3.是否建立和落实医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，是否对不良事件等安全信息进行监测，是否对药品和医疗器械临床应用进行监管，是否做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。
　　4.是否建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。
　　5.是否完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理。
　　6.是否严格执行消毒隔离、手卫生、医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，落实医院感染暴发报告制度，开展医院感染防控知识的培训。
　　7.医疗机构应是否按照核准登记的诊疗科目执业，卫生技术人员是否取得相应执业资质，人力资源配备是否满足临床工作需要，是否严格执行《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《处方管理办法》等规章规范。
　　8.开展限制临床应用的医疗技术是否按照要求进行备案。
　　9.麻醉药品、第一类精神药品的使用管理是否严格遵守相关法律法规、管理规定。
　　（三）医疗安全风险管理制度和落实情况。
　　1.是否对本机构医疗质量情况进行收集、分析、评估、反馈，对存在的问题采取有效干预措施。
　　2.是否建立完善医疗安全风险管理相关工作制度、应急预案和工作流程，制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。
　　3.是否定期对医疗卫生技术人员开展法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
　　（四）重点部门、重点环节和重点操作的安全风险防控情况。
　　1.是否建立和完善对医院感染重点部门、重点环节和重点操作的质量管理、风险防范制定监控和管理制度，特别是产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、导管室、内镜诊疗室、口腔科、高压氧治疗室、消毒供应室等科室和部门。
　　2.手术和麻醉管理：是否实行患者病情评估制度，严格执行各种诊疗常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；是否建立麻醉医师负责制，规范麻醉工作程序，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。
　　3.“三查七对”制度：在执行医嘱，查房、输液、输血等为患者医疗服务活动中，是否严格执行“三查七对”制度，准确识别患者身份。
　　4.医疗急救管理：是否加强急诊绿色通道管理，专业技术人员是否符合要求；急救药品和器械配备是否合理。
　　5.医疗耗材管理：管理是否规范，是不制定有相关规定，进出库数量是否相符，是否有重复使用现象（尤其血液透析、介入等）。
　　6.其他：绿色通道量否通畅快捷，发热门诊是否符合流程及院感要求，应急预案是否齐全等。 　　五、实施步骤
　　（一）发动及自查自纠阶段（2017年2月18日-3月10日）。
　　1.动员部署。全面启动医疗质量安全专项整治。各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要做好组织和动员，广泛动员，统一思想，营造良好整治氛围。
　　2.全面开展自查自纠。各医疗机构依据专项整治工作要求，严格开展自查自纠，查找存在的漏洞和薄弱环节，认真梳理问题，分析原因，及时整改，做到抓小防大、举一反三、防微杜渐。
　　（二）督导检查阶段（2017年3月1日一3月15日）。
　　各级卫生计生行政部门适时对辖区内医疗机构进行抽查，并监督整治。各县区（新区）卫生计生局要对辖区内设置有口腔科、妇产科的医疗机构进行全覆盖督查。我委将于2月底培训医疗质量安全检查专家，配合各城区开展相关工作。
　　我委将以本次专项整治工作为契机，把医疗安全和风险防范工作贯穿全年，组织各相关市级医疗质量控制中心针对全市重点部门、重点科室开展专项整治工作，力保全市医疗安全，具体工作安排另行下文通知。
　　（三）总结评估阶段（2017年3月10日一3月15日）。
　　各医疗机构对专项整治工作进行认真总结分析，形成总结材料，于3月10日前报各县、区卫生计生局；各县、区（新区）卫生计生局，市区二级以上医疗机构总结材料（含电子版）于3月15日前直接报送至我委医政医管科。总结材料包括：基本情况：开展整治动员培训、方式方法、梳理了多少项、发现存在多少问题，存在哪些重大隐患；成效：采取了什么措施，哪些问题已整改、哪些需要长期整改、整改效果，完善了多少规章制度等；下一步工作打算；同时，结合单位实际上报专项整治先进典型材料。 　　六、工作要求
　　（一）提高认识，加强领导。开展医疗安全专项整治工作，是改进医疗质量安全管理，保障医疗质量安全的重要举措，各级各类医疗机构要成立专项整治工作领导小组，主要负责人亲自抓，统一领导和协调开展活动，对在排查整治活动中发现质量安全风险隐患并予以解决的，要给予表扬奖励；对组织不力、敷衍应付，整治不彻底，重大质量安全风险隐患没有排除的，要给予批评；对工作失职，导致活动期间或活动结束后仍发生重大质量安全事件，造成严重影响的，要依法依规追究责任。
　　（二）强化措施，稳步推进。各县区和各医疗机构要细化实施方案，健全工作机制，明确职责、周密部署，针对医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节全面开展排查，及时查找和发现问题，认真分析原因，采取有力措施，认真整改。
　　（三）健全机制，确保实效。加强和改善质量安全管理，是一项长期任务。各级卫生计生行政部门和医疗机构通过这次整治活动，对高风险的重点部门、重点环节等采取积极有效的干预措施，探索建立质量安全管理评价制度和长效机制，提升医疗安全管理和风险防范工作能力，保障医疗安全。
　　（四）信息报送，明确要求。根据《国家卫生计生委医政医管局关于切实做好医疗安全专项整顿活动效果评估和信息报送工作的函》（国卫医质量便函〔2017〕32号）要求，各县、区卫生计生局和市区内各二级以上医疗机构请如实填写《医疗安全和风险防范专项整治工作信息汇总表》（附件1）和《血液透析中心（室）医院感染管理整顿信息汇总表》（附件2，此表请开展血液透析的医疗机构报送），于3月15日前报送至柳州市卫生计生委医政医管科。
　　附件：1.医疗安全和风险防范专项整治工作信息汇总表
　　2.血液透析中心（室）医院感染管理整顿信息汇总表
　　附件1
　　医疗安全和风险防范专项整治工作信息汇总表
　　________县（区）卫生计生委（盖章）　填报时间：____年__月__日　 填报人姓名：_____　　联系电话：_________

活动形式

整顿覆盖医疗机构数

排查重点部门（科室）数

梳理问题 台账情况

整顿活动 方式情况

整顿活动 问题处理 情况

系统持续 改进情况

合计

三级医院

二级医院

血液透析室

手术室

消毒供应室

重症监护病房

新生儿科

新生儿重症监护病房

产科（含产房）

急诊科

内镜室

实验室

口腔科

其他临床科室

其他部门场所

立行立改已解决

正在研究待解决

系统问题暂无法解决

动员培训人次

座谈会场次

现场会场次

信息通报次数

行业内通报

限期整改

行政处罚

发布文件、方案

修订规章、流程

形成机制 、 模式

综合医院

专科医院

综合医院

专科医院

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

医院自查情况

行政部门专项督导情况

　　注：请各县、区将梳理排查问题进行类型汇总，并将典型案例一并在报告中体现。
　　附件2
　　血液透析中心（室）医院感染管理整顿信息汇总表
　　___ _____ （单位盖章）

督查 项目	细化项目	评价整顿结果	数量
一、资源配备情况	开展血液透析的医疗机构数	--
	其中开展血液透析的民营医疗机构数	--
	其中开展血液透析的独立机构数量	--
	血液透析床位数（1台透析器/床）	--
	在透病人数量	--
	医生资质和数量是否满足工作需要	是，满足工作需要的机构数量
		否，已经整改完成的机构数量
		否，正在整改的机构数量
		否，未整改的机构数量
	护士资质和数量是否满足工作需要	是，满足工作需要的机构数量
		否，已经整改的机构数量
		否，正在整改的机构数量
		否，未整改的机构数量
二、建筑布局、分区、分机情况	1.血液透析中心（室）布局	布局合理无需整改的机构数量
		布局不合理并整改完成的机构数量
		布局不合理并正在整改的机构数量
		布局不合理，未整改的机构数量
	2.传染病患者是否分区治疗	是，无需整改的机构数量
		否，已经整改的机构数量
		否，正在整改的机构数量
		否，未整改的机构数量
	3.传染病患者是否分机治疗	是，无需整改的机构数量
		否，已经整改的机构数量
		否，正在整改的机构数量
		否，未整改的机构数量
三、管理制度制定、落实情况	1.各房间管理制度，包括水处理间、配液间、复用间、透析治疗区、治疗准备间、洁具间、医疗废物暂存间。	有制度、规定并且落实，不需整改的机构数量
		有制度、规定但未落实，正在整改的机构数量
		无制度或制度不完善，正在整改的机构数量
	2.重点环节管理制度，包括耗材管理、微生物检测、复用透析器、医疗文书、医务人员执业防护。	有制度、规定并且落实，不需整改的机构数量
		有制度、规定但未落实，正在整改的机构数量
		无制度或制度不完善，正在整改的机构数量

　　填报时间：____年__月__日　 填报人姓名：_____　　联系电话：_________