南宁市西乡塘区人民政府关于广西元大建筑有限公司“113”死亡事故结案的通知

西府发[2018]9号

各有关单位：

　　2017年11月3日17:03许，广西元大建筑有限公司（以下简称：元大公司）在广西大学西校区学生宿舍楼23栋8楼进行天面及外墙防水维修工程作业时发生一起高处坠落事故，死亡1人。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、城区政府《关于明确辖区生产安全事故调查工作有关问题的通知》（西府发〔2009〕40号）的有关规定和南宁市安全生产监督管理局《关于对提级调查“广西元大建筑有限公司‘11·3’死亡事故"有关问题的答复》（南安监〔2017〕228号）有关批复，2017年12月7日城区政府成立了由城区政府办、安监局、住建局、总工会、监察局、南宁市公安局西乡塘分局等有关单位人员组成，同时邀请西乡塘区人民检察院派员参加的“广西元大建筑有限公司‘11·3’死亡事故调查组"（以下简称：事故调查组）。事故调查组通过依法依规、实事求是的现场勘察、调查取证和科学严谨的综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范、整改措施，形成了《广西元大建筑有限公司“11·3"死亡事故调查报告》。现将这起事故结案的有关事项通知如下：

　　一、事故调查处理工作符合国家有关生产安全事故调查程序的规定，同意结案。

　　二、同意《事故调查报告》对事故原因、事故性质的分析认定，这起事故属于生产安全责任事故。

　　（一）事故发生的直接原因

　　罗启山一人操作卷扬机将手推斗车从地面提升到天面“女儿墙"后，双手拉住斗车把手准备把斗车拉进天面时，被斗车带至外墙悬挂半空，身体随后因体力不支失控掉落一楼地面，导致事故的直接发生。

　　（二）事故发生的间接原因

　　1、罗启山安全生产意识和自我保护意识淡薄，明知未接受过安全生产教育培训和岗位操作技能培训，在未取得建筑起重机械上岗证、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机，导致事故的间接发生。

　　2、元大公司安全教育培训不到位。未对作业人员组织“三级教育"，事故当天未进行技术交底和工作安排，致使罗启山未能接受安全教育培训和岗位操作技能培训，在不具备必要的安全生产知识、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机，导致事故的间接发生。

　　3、元大公司对施工作业现场管理缺失。事故发生当天使用物料提升机进行吊装作业未安排现场管理人员，未能及时发现和制止罗启山操作物料提升机时的违规作业行为，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，导致事故的间接发生。

　　（三）事故性质

　　“广西元大建筑有限公司11·3’死亡事故"是一起生产安全责任事故。

　　三、事故责任的认定和对事故责任者的处理。

　　（一）元大公司安全教育培训不到位，未对作业人员组织“三级教育"，事故当天未进行技术交底和工作安排，致使罗启山未能接受安全教育培训和岗位操作技能培训，在不具备必要的安全生产知识、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机；对施工作业现场管理缺失，事故发生当天使用物料提升机进行吊装作业未安排现场管理人员管理，未能及时发现和制止罗启山操作物料提升机时的违规作业行为，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故的发生负有责任。由西乡塘区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚并责令元大公司将事故整改措施、整改情况报西乡塘区安全生产监督管理局。

　　（二）罗启山安全生产意识和自我保护意识淡薄，明知未接受过安全教育培训和岗位操作技能培训，在未取得建筑起重机械上岗证、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机，对事故的发生负有责任，鉴于罗启山已在事故中死亡，不予追究生产安全责任。

　　（三）卢健，男，33岁，施工项目负责人，履行作业现场施工管理不到位。事故发生当天到外地出差，未向公司报备并申请安排其他管理人员现场管理，致使施工现场安全管理缺失，未能及时发现和制止作业过程中的安全隐患、违规作业行为，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故的发生负有责任。由西乡塘区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

　　（四）董新孟，男，46岁，元大公司分管安全生产的副总经理，履行组织实施本单位安全生产教育和培训工作不到位。未组织开展岗前安全教育培训和岗位操作技能培训，致使罗启山在不具备必要的安全生产知识、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机，对事故的发生负有责任，由元大公司依照公司的规章制度对其进行处理并将处理结果报西乡塘区安全生产监督管理局备案。

　　四、同意《事故调查报告》提出的防范和整改措施，请有关单位抓好落实。

　　元大公司要牢固树立安全发展理念，增强安全生产“红线意识"，深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真查找存在的问题，制定行之有效的整改措施并认真抓好落实，防范类似事故的发生。一是要落实好安全生产主体责任，加强对从业人员的三级安全教育培训，确保持证上岗作业，确保从业人员熟悉各项安全规章制度及岗位操作规程，时刻增强安全生产意识；二是加强安全生产管理，及时发现和制止各类违规作业行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行。

　　附件：《广西元大建筑有限公司“11·3"死亡事故调查报告》

2018年4月28日

　　附件

广西元大建筑有限公司‘11·3’死亡事故调查报告

　　2017年11月3日17:03许，广西元大建筑有限公司1名员工在广西大学西校区学生宿舍楼23栋8楼天面进行施工作业时不慎从天面坠落地面受伤，伤者经“120"急救车送南宁市第八人民医院抢救无效死亡。

　　依据南宁市安全生产监督管理局《关于对提级调查“广西元大建筑有限公司11·3’死亡事故"有关问题的答复》（南安监〔2017〕228号）有关批复精神以及《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、城区政府《关于明确辖区生产安全事故调查工作有关问题的通知》（西府发〔2009〕40号）的有关规定，西乡塘区安监局牵头，抽调住建局、总工会、公安分局、纪委监察局等相关部门人员成立了“广西元大建筑有限公司‘11·3’死亡事故调查组"，同时邀请西乡塘区人民检察院派员参加，对该事故进行调查。

　　事故调查组按照“四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实施"的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和论证，查明了事故发生原因、经过、救援、人员伤亡和经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位和建设工程基本概况

　　（一）事故单位基本情况

　　广西元大建筑有限公司（以下简称元大公司）成立于2005年03月03日，注册地点位于南宁市青秀区民族大道92—1号新城国际27层2708—1号房，统一社会信用代码914501007717107806;为自然人投资或控股的有限责任公司,公司注册资本贰仟万圆整，法定代表人：巫克波。经营范围：房屋建筑工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，机电安装工程施工总承包，建筑装修装饰工程、钢结构工程、土石方工程、建筑防水工程、建筑幕墙工程、消防设施工程、园林古建筑工程、建筑智能化工程、防雷安装工程专业承包（以上项目凭资质证经营）。

　　1、持广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，编号：D245017037，有效期：至2021年03月21日。资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级。

　　2、持广西壮族自治区住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（桂）JZ安许证字〔2005〕000277665（4—1），有效期：2017年02月16日至2020年02月16日。

　　（二）建设工程概况

　　工程名称为:2016年广西大学天面及外墙防水维修工程。工程发包人为广西大学，承包人为元大公司，属2015年—2016年度自治区本级预算单位限额内工程施工单位定点采购项目（GXZC2014-G3-10108-CGZX），2016年12月25日广西大学与元大公司就该工程签订了《2016年天面及外墙防水维修工程施工合同》，合同价款为1580667.56元,开工日期为2016年12月26日，施工内容主要是学生公寓楼天面漏水维修项目，涉及广西大学30多幢出现渗漏水的学生公寓楼，元大公司安排项目负责人为卢健。

　　二、事故现场勘验情况

　　事故发生后，经事故调查组现场勘验:

　　2017年11月3日事故发生当天下午施工作业主要进行清理23栋8楼天面防水维修后的建筑杂物。

　　1、事故当事人（罗启山）坠落起始地点为23栋8楼北面“女儿墙"，“女儿墙"周围无安全围挡，天面阳台架设一台卷扬机，卷扬机臂上悬挂着一辆手推斗车；

　　2、23栋8楼天面施工作业现场无安全警示标志标牌；

　　3、事故当事人（罗启山）坠落地点位于23栋楼梯口北面前地面，地面有少量血迹，伤者已由“120"急救车送往南宁市第八人民医院抢救。

　　三、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2017年11月3日下午，项目负责人卢健当天出差外地，作业现场没有安排其它管理人员现场管理，郑红梅、罗启山、郑启满、李爱伶、梁润芳等5名作业人员自行分工在23栋8楼天面进行清理防水维修施工后的建筑杂物，郑红梅、郑启满、李爱伶、梁润芳4人负责归集建筑杂物，把杂物装到手推斗车上，罗启山负责操作卷扬机将手推斗车悬挂于卷扬机臂在天面和一楼地面往返运送，各作业人员作业地点相对比较分散。17:00许，罗启山操作卷扬机将手推斗车从地面提升到天面外墙后，双手拉住斗车把手准备把斗车拉进“女儿墙"时，被斗车带至外墙悬挂半空，身体随后因体力不支在其他工友来不及救援情况下失控掉落一楼地面受伤。

　　（二）事故救援及善后处理情况

　　1、罗启山从8楼天面外侧掉落一楼地面后，其他工友立即跑下一楼地面查看罗启山伤情，见罗启山伤情严重，工友和学生公寓楼栋管理员立即拨打了“120"急救电话并向学校保卫处和后勤处报告，学校保卫处和后勤处得知事故发生后立即赶到现场组织对事故进行紧急处置；17:10许，随后赶到的“120"医护人员对伤者进行现场紧急处置后，将伤者送往南宁市第八人民医院进行继续抢救，当晚21:00许，伤者经南宁市第八人民医院抢救无效死亡。

　　2、接到事故报告后，元大公司法人巫克波及相关安全生产负责人立即赶到南宁市第八人民医院协助医院对伤者进行抢救、安抚伤者家属。

　　3、接到事故报告后，城区政府领导和安监局、住建局、西乡塘街道办事处等相关单位领导及工作人员先后赶到现场对事故开展初步调查取证和善后处理工作。

　　4、事故发生后，经元大公司与死者家属协商，元大公司与死者家属达成了工伤死亡赔偿协议。

　　四、事故人员伤亡及直接经济损失情况

　　事故造成罗启山（男，南宁市邕宁区百济镇华达村坛增坡人，身份证号：450121197810201270）1人经医院抢救无效死亡，直接经济损失约63.9万元。

　　五、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的直接原因

　　罗启山一人操作卷扬机将手推斗车从地面提升到天面“女儿墙"后，双手拉住斗车把手准备把斗车拉进天面时，被斗车带至外墙悬挂半空，身体随后因体力不支失控掉落一楼地面，导致事故的直接发生。

　　（二）事故发生的间接原因

　　1、罗启山安全生产意识和自我保护意识淡薄，明知未接受过安全生产教育培训和岗位操作技能培训，在未取得建筑起重机械上岗证、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机，导致事故的间接发生。

　　2、元大公司安全教育培训不到位。未对作业人员组织“三级教育"，事故当天未进行技术交底和工作安排，致使罗启山未能接受安全教育培训和岗位操作技能培训，在不具备必要的安全生产知识、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机，导致事故的间接发生。

　　3、元大公司对施工作业现场管理缺失。事故发生当天使用物料提升机进行吊装作业未安排现场管理人员，未能及时发现和制止罗启山操作物料提升机时的违规作业行为，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，导致事故的间接发生。

　　（三）事故性质

　　经调查认定：“广西元大建筑有限公司11·3’死亡事故"是一起生产安全责任事故。

　　六、对事故责任单位及有关人员的责任认定和处理建议

　　（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

　　元大公司安全教育培训不到位，未对作业人员组织“三级教育"，事故当天未进行技术交底和工作安排，致使罗启山未能接受安全教育培训和岗位操作技能培训，在不具备必要的安全生产知识、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机；对施工作业现场管理缺失，事故发生当天使用物料提升机进行吊装作业未安排现场管理人员管理，未能及时发现和制止罗启山操作物料提升机时的违规作业行为，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故的发生负有责任。建议由西乡塘区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚并责令元大公司将事故整改措施、整改情况报西乡塘区安全生产监督管理局。

　　（二）对相关责任人员的责任认定和处理建议

　　1、罗启山安全生产意识和自我保护意识淡薄，明知未接受过安全教育培训和岗位操作技能培训、未取得建筑起重机械上岗证，在不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机，对事故的发生负有责任，鉴于罗启山已在事故中死亡，建议不予追究生产安全责任。

　　2、卢健，男，33岁，施工项目负责人，履行作业现场施工管理不到位。事故发生当天到外地出差，未向公司报备并申请安排其他管理人员现场管理，致使施工现场安全管理缺失，未能及时发现和制止作业过程中的安全隐患、违规作业行为，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对事故的发生负有责任。建议由西乡塘区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。

　　3、董新孟，男，46岁，元大公司分管安全生产的副总经理，履行组织实施本单位安全生产教育和培训工作不到位。未组织开展岗前安全教育培训和岗位操作技能培训，致使罗启山在不具备必要的安全生产知识、不熟悉物料提升机安全操作规程的情况下操作物料提升机，对事故的发生负有责任，建议由元大公司依照公司的规章制度对其进行处理，并将处理结果报西乡塘区安全生产监督管理局备案。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　元大公司要牢固树立安全发展理念，增强安全生产“红线意识"，深刻吸取本次事故教训，举一反三，认真查找存在的问题，制定行之有效的整改措施并认真抓好落实，防范类似事故的发生。一是要落实好安全生产主体责任，加强对从业人员的三级安全教育培训，确保持证上岗作业，确保从业人员熟悉各项安全规章制度及岗位操作规程，时刻增强安全生产意识；二是加强安全生产管理，及时发现和制止各类违规作业行为，确保各项安全生产规章制度和安全操作规程的有效执行。

　　广西元大建筑有限公司‘11·3’死亡事故调查组

　　2018年4月3日