横县人民政府关于横县海棠船舶修造厂“527”电击伤害死亡事故结案的通知

横县人民政府关于横县海棠船舶修造厂“527”电击伤害死亡事故结案的通知

各有关单位：

2020年5月27日18时许，在横县海棠船舶修造厂发生一起电击伤害死亡生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故调查报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律规定，县人民政府于6月4日成立了横县海棠船舶修造厂“5·27”电击伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急管理局、县经济贸易和信息化局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会等部门人员组成，县监察委派员参加。事故调查组依法开展事故调查工作，经调查取证，查明了事故发生的经过、原因、分清了事故责任，并对事故单位及有关责任人提出处理建议和防范措施，形成了事故调查报告，并于2020年7月16日经县人民政府审定通过。现将事故结案的有关事项通知如下：

一、同意事故调查报告对事故原因的分析和事故性质的认定。这是一起生产经营单位安全生产管理不到位、失察失管而造成的生产安全责任事故。

二、同意事故调查报告对事故责任认定和事故责任者、责任单位的处理建议。并做出如下决定：

（一）对事故责任者的责任认定和处理

1.李学玉，安全意识淡薄，在进行电焊作业过程中，不遵守操作规范，从配电箱私拉一条220V的照明线用于电焊作业，在不戴防护绝缘手套、没有断开电源的情况下，直接拉扯电线导致漏电触电身亡，是事故发生的直接原因，对事故负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，免于追究责任。

2.邓泽影，作为带班工头，负责事故船只电焊带班和现场安全管理工作。事故发生当时，与李学玉同在船上进行电焊作业，但未能及时发现并制止李学玉的违规操作行为，对事故负有间接责任，由横县海棠船舶修造厂依照公司管理规定进行处理。

3.淡光顶，作为横县海棠船舶修造厂安全员，在平时隐患排查和安全生产巡查过程中，不够全面，不够完善，未能及时发现和制止李学玉的违规操作行为，对事故负有间接责任，由横县海棠船舶修造厂依照公司管理规定进行处理。

4.钟映，作为横县海棠船舶修造厂总经理，没有严格督促、检查企业落实安全生产工作，制定操作规程不完善，企业安全管理不到位未能及时消除生产安全隐患；生产现场安全管理、警示、防护不完善，事故隐患排查不细致。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、第三、第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”和第二十二条第五款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”的规定，对事故负领导责任。由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定依法处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理

1.横县海棠船舶修造厂是安全生产主体责任单位，本次事故中该单位的管理人员对生产现场过程缺乏有效监督管理，致使员工李学玉违章违规作业得不到及时制止，对事故发生负有间接责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程；”第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的有关规定，对事故发生负有管理不善的责任，由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定依法处理。

2.县经济贸易和信息化局作为行业的主管部门，2020年3月31日，组织县应急、横州镇政府等部门到海棠船舶修造厂开展安全生产检查，一是督促企业做好用电、用气、预防高工坠落等工作，二是要求企业落实好安全生产责任，加强安全生产教育培训，监督企业员工持证上岗等，并做了检查记录、提出整改意见。但作为行业主管部门，经信局在监管检查过程中过于形式化，未能督促企业切实落实整改，未进行整改闭环。责令县经济贸易和信息化局向县人民政府作出深刻书面检查。

三、同意事故调查报告提出的防范措施

1.责令横县海棠船舶修造厂应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”；应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，并加强责任、制度落实情况的检查；应加强对从业人员的安全教育培训，增强员工自我保护意识和安全操作技能；应强化特殊作业管理，严格审批程序，落实安全措施和现场监护；应切实开展安全生产标准化工作，提高安全管理水平；应强化隐患排查治理工作，认真查找并整改事故隐患，确保安全生产。

2.责成县经济贸易和信息化局应切实履行船舶行业安全生产监督管理职责，加强辖区内船舶企业安全生产指导、协调、监督检查工作；应增加辖区内船舶企业安全检查频次，压实企业主体责任；应扎实开展辖区内船舶企业安全标准化工作，及时消除各类事故隐患，提升安全生产管理水平。

 附件：横县海棠船舶修造厂“5·27”电击伤害死亡事故调查报告

2020年7月27日 

附件

2020年5月27日18时许，在横县海棠船舶修造厂发生一起电击伤害死亡生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故调查报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律规定，县人民政府于6月4日批准成立了横县海棠船舶修造厂“5·27”电击伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急管理局、县经济贸易和信息化局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县总工会等部门人员组成，县监察委派员参加。事故调查组依法开展事故调查工作，经调查取证，查明了事故发生的经过、原因、分清了事故责任，并对事故单位及有关责任人提出处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位情况

横县海棠船舶修造厂，系个人独资企业。1995年12月12日经原横县工商行政管理局批准注册成立，注册地址横县横州镇东郭村第十一队，法定代表人为钟少燕。统一社会信用代码：9145012771516405XR，经营范围为三级Ⅱ类钢质一般船舶生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2019年5月横县海棠船舶修造厂因技改需要，生产线从横州镇东郭村第十一队搬迁到横州镇谢圩村委学明村。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年5月27日下午两点半，横县海棠船舶修造厂电焊工李学玉和带班工头邓泽影开始在船台17号船进行电焊作业，邓泽影主要在船尾进行电焊作业，李学玉在船的大仓进行电焊作业，彼此之间都看不到对方。在作业过程中，18时左右，17号船船主黄琼桂发现李学玉倒地不起、意识不清，立即大声呼叫邓泽影，并拨打120，邓泽影知道后马上将李学玉背下船只对其进进行抢救。经事故调查组现场勘察和法医鉴定，李学玉是在未拔除电线插头，在不戴防护绝缘手套的情况下，直接拉扯电线造成触电身亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，横县海棠船舶修造厂立即对李学玉进行心肺复苏、人工呼吸抢救，并拨打120赶赴现场抢救，18时30分许120赶到现场对李学玉进行抢救，19时许李学玉经抢救无效死亡。接到事故报告后，县公安、应急等部门工作人员相继赶到事故现场开展事故调查和善后工作。

5月29日，横县海棠船舶修造厂和死者家属共同协商达成赔偿协议，由横县海棠船舶修造厂一次性赔付死者家属人民币110万元，目前死者遗体已火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者李学玉，男，1971年4月4日出生，系云南省普洱市景东彝族自治县文井镇开南村民委员会仓铺地组人，身份证号：532724197104040610。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失110万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生直接原因

李学玉安全意识淡薄，在进行电焊作业过程中，不遵守操作规范，从配电箱私拉一条220V的照明线用于电焊作业，在不戴防护绝缘手套、没有断开电源的情况下，直接用手拉扯电线导致漏电触电身亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故发生间接原因

横县海棠船舶修造厂安全生产管理制度不完善，管理不规范，对生产现场安全管理不到位不严格，未能及时发现和制止李学玉违章作业，是事故发生的间接原因。

（三）事故的性质

经调查认定，横县海棠船舶修造厂“5·27”电击伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.李学玉，安全意识淡薄，在进行电焊作业过程中，不遵守操作规范，从配电箱私拉一条220V的照明线用于电焊作业，在不戴防护绝缘手套、没有断开电源的情况下，直接拉扯电线导致漏电触电身亡，是事故发生的直接原因，对事故负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.邓泽影，作为带班工头，负责事故船只电焊带班和现场安全管理工作。事故发生当时，与李学玉同在船上进行电焊作业，但未能及时发现并制止李学玉的违规操作行为，对事故负有间接责任，建议由横县海棠船舶修造厂依照公司管理规定进行处理。

3.淡光顶，作为横县海棠船舶修造厂安全员，在平时隐患排查和安全生产巡查过程中，不够全面，不够完善，未能及时发现和制止李学玉的违规操作行为，对事故负有间接责任，建议由横县海棠船舶修造厂依照公司管理规定进行处理。

4.钟映，作为横县海棠船舶修造厂总经理，没有严格督促、检查企业落实安全生产工作，制定操作规程不完善，企业安全管理不到位未能及时消除生产安全隐患；生产现场安全管理、警示、防护不完善，事故隐患排查不细致。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二、第三、第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”和第二十二条第五款“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”的规定，对事故负领导责任。建议由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定依法处理。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.横县海棠船舶修造厂是安全生产主体责任单位，本次事故中该单位的管理人员对生产现场过程缺乏有效监督管理，致使员工李学玉违章违规作业得不到及时制止，对事故发生负有间接责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程；”第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的有关规定，对事故发生负有管理不善的责任，建议由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定依法处理。

2.县经济贸易和信息化局作为行业的主管部门，2020年3月31日，组织县应急、横州镇政府等部门到海棠船舶修造厂开展安全生产检查，一是督促企业做好用电、用气、预防高工坠落等工作，二是要求企业落实好安全生产责任，加强安全生产教育培训，监督企业员工持证上岗等，并做了检查记录、提出整改意见。但作为行业主管部门，经信局在监管检查过程中过于形式化，未能督促企业切实落实整改，未进行整改闭环。建议责令县经济贸易和信息化局向横县人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

1.责令横县海棠船舶修造厂应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”；应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，并加强责任、制度落实情况的检查；应加强对从业人员的安全教育培训，增强员工自我保护意识和安全操作技能；应强化特殊作业管理，严格审批程序，落实安全措施和现场监护；应切实开展安全生产标准化工作，提高安全管理水平；应强化隐患排查治理工作，认真查找并整改事故隐患，确保安全生产。

2.责成县经济贸易和信息化局应切实履行船舶行业安全生产监督管理职责，加强辖区内船舶企业安全生产指导、协调、监督检查工作；应增加辖区内船舶企业安全检查频次，压实企业主体责任；应扎实开展辖区内船舶企业安全标准化工作，及时消除各类事故隐患，提升安全生产管理水平。